“当前，以糖尿病为代表的慢性病正面临未诊断率高、发病人群年轻化、农村地区防控能力薄弱等多重挑战。”近日，上海交通大学讲席教授、主动健康战略与发展研究院院长贾伟平在第二十七届中国科协年会“迈向全民健康、生态友好与公益普惠的未来”专题论坛上，指出了我国慢性病防治的严峻现实。
据国家卫健委发布的《中国居民慢性病与营养状况报告（2024）》显示，我国18岁及以上居民糖尿病患病率已达11.9%，患者总数约1.7亿，其中未诊断比例仍高达35%。更令人忧心的是，20-40岁人群新确诊占比由2019年的18.7%攀升至2024年的24.5%，疾病年轻化趋势正在加剧。与此同时，糖尿病与其各种并发症“相伴相生”，严重威胁患者生命健康。
针对慢性病防控，贾伟平认为，慢性疾病并非孤立存在，亟需倡导“主动健康”理念，通过“医防融合、医患协作、数字赋能、智能干预”的综合手段做好慢病管理，为亿万国民健康构筑更牢固的防线。
可以说，破解慢性病防控困局，必须打好“组合拳”，推动国民健康管理从“被动治疗”向“主动健康”转型。这不仅是观念的转变，更是医疗服务模式的升级。
医防融合：构建上下联动的管理闭环
对于病程复杂多变的糖尿病而言，仅被动治疗已不可行，医防融合才是防控关键。
2024年7月，国家卫健委等多个部门联合制定了《健康中国行动—糖尿病防治行动实施方案(2024—2030年)》。方案提到，要坚持预防为主，创新医防融合机制，推进“以治病为中心”向“以人民健康为中心”转变，降低因糖尿病及其并发症导致的死亡和伤残，提升人民群众健康素养水平。
方案还明确，到2030年，建立上下联动、医防融合的糖尿病防治体系，18岁及以上居民糖尿病知晓率达到60%及以上，2型糖尿病患者基层规范管理服务率达到70%及以上，糖尿病治疗率、控制率、并发症筛查率持续提高，糖尿病诊疗规范化、同质化基本实现，防治服务能力持续提升，糖尿病早死率持续下降，糖尿病疾病负担得到有效控制。
医防融合的核心在于“融”，打破医院与基层的壁垒，实现诊疗服务的连续性与同质化。
为了实现医疗资源上下贯通、信息互通共享、业务高效协同，真正推动医防融合落地，很多医院在分级诊疗体系建设上发力，将资源下沉，逐级打通糖尿病管理全链路，搭建病患多场景服务。
例如在广西玉林某医院，以信息化建设为落脚点，通过建立“四位一体”模式，即“三级医院糖尿病诊疗中心+二级区级医院+基层医疗卫生服务机构+家庭医生”糖尿病一体化管理模式，打通“市-区-社区”三级服务流程，实现“以人为核心”的整合型全程血糖健康管理，有效推动了糖尿病分级诊疗工作的切实落地，提升了区域慢性病服务管理水平。
糖尿病一体化管理模式，基于深耕慢病管理多年的华广瑞特推出的智能血糖管理系统，目前已在全国数百家医院落地实践，有力促进了糖尿病诊疗规范化、同质化以及防治服务能力的提升。
在医防融合的实践前沿，这种一体化管理模式为慢性病防控体系探索有价值的路径——当医疗资源真正前置流动，实现上下贯通、系统作战，慢病管理就有了坚实的体系支撑。
数字赋能：贯穿慢病防控“全病程管理”
当前，数字医疗正在重构慢病管理范式。以医院为核心枢纽的数字生态建设，推动慢病管理维度从“单点治疗”拓展至“全病程管理”。
再以糖尿病管理为例。在四川某地级市医院内分泌科，数字大屏实时跳动着全院糖尿病患者的血糖监测数据。医院通过血糖数据中心大屏展示，对每日各科室病患血糖情况一目了然，可实时监测管理高低血糖患者，对于危急值进行预警，及时会诊，为患者制定个体化方案、血糖控制目标及随访计划；使每位患者的血糖水平得到有效控制，以减少因糖代紊乱所致的相关疾病死亡率、感染等，缩短术前等待时间、住院时间……
这是基于全院血糖管理一体化的顶层设计建立起来的以内分泌科为主导的多学科协作模式下的动态反映。随着互联网信息技术的发展与渗透，利用信息化血糖管理系统，建立以内分泌专科科室为主导的全院血糖管理模式，从而提高全院糖尿病患者血糖达标率和医疗质量，对于提高医院整体医疗服务水平大有助益。
这种智能化血糖管理系统还将服务场景延伸到了院外。患者出院后，使用智能手机APP或小程序与医院医师进行绑定进入照护区，患者居家使用智能血糖仪监测血糖并同步传输至APP/小程序，医生便可以远程查看患者居家量测的血糖数据、及时掌握患者血糖波动情况，在线提出随访建议，进而对患者实行全病程的血糖管理。
“过去患者一出院，血糖就失控失管，现在系统智能管理，实现医院与患者联动，患者再入院率下降了22%。”上述医院内分泌科主任这样说。
目前，这种贯穿院内诊疗、院外照护的全流程全场景血糖管理，正成为许多医院慢病管理的“标配”。
当医防融合打破服务边界，数字技术贯通全病程管理，慢性病防控就从“单点突破”升维至“系统作战”。这套组合拳的本质，是以患者为中心的健康生态系统重构。
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