某肝病领域专家介绍，他曾碰到过的极端案例，当地医院给患者同时使用了10余种保肝药。
「可能有一些医生觉得，我联合多用一两种保肝药，病人的肝损伤能好的更快，但实际上这种观点目前是没有循证证据支持的，因此，我们不主张盲目的保肝药联用。」
预防用药是否必要？
围绕保肝药，另一个重要的话题是「预防用药」。
2015年《药物性肝损伤诊治指南》中明确提到，「在抗结核等药物性肝损（DILI）发生风险相对较高的治疗中，目前也无确切证据表明预防性应用抗炎保肝药物可减少DILI的发生」，因此「不推荐预防性用保肝药来减少DILI的发生」。
这一段的引用文献是一篇 2015 年发表于 Journal of Gastroenterol and Hepatol 的研究，研究人员对中国 4488 例肺结核患者的抗结核治疗进行追踪，并定期监测肝酶。结果显示，行过 6～9 个月的随访，2752 名（63.9%）患者预防性服用保肝药，包括护肝片、水飞蓟素等药物。2144 名（77.9%）患者服用这些药物超过 6 个月。
最终，预防性使用组的69名（2.4%）患者出现了抗结核药物导致的肝损伤，这个数据在参考组中是37名（2.5%），两组并无统计学差异。
另一项研究统计了256例结核患者，其中62人进行常规抗结核治疗，其余患者被分为水飞蓟宾组（n=85）和双环醇组（n=109），在抗结核治疗的基础上分别加用不同的保肝药。结果显示，3组治疗2、4、8周末DILI发生率差异无统计学意义（P＞0.05）。8周内水飞蓟宾组、对照组DILI总发生率分别为15.29%（13/85）、15.60%（17/109）和22.58%（14/62），也无统计学意义（P＞0.05）。
2015版《药物性肝损伤诊治指南》截图
更新的2019年《抗结核药物性肝损伤诊治指南》则提到，「建议对有高危因素的患者基于预防性保肝治疗。有研究结果显示，预防性保肝治疗有一定的作用，但对于无高危因素的患者常规基于预防性保肝治疗是否能减少 ATB-DILI 的发生，目前尚缺乏充足证据。」
而这一段引用了两篇文献，其中一篇是来自《中国防痨杂志》的对水飞蓟宾预防抗结核药物性肝损伤的研究，采取多中心、随机开放、对照研究的方法进行，纳入568例初治、无肝损伤易感因素的肺结核患者，其中观察组277例，对照组291例，后者在同等抗结核治疗方案的基础上加用水飞蓟宾胶囊。
结果发现，在治疗的2、4、8周末，两组患者在各治疗时段的肝损伤发生率差异均无统计学意义。研究结论认为，在无肝损伤易感因素人群中进行预防性保肝治疗的意义不大，但可能会降低抗结核药物的停药率，提高患者的依从性及抗结核治疗疗效。
另一篇同样发表于 Journal of Gastroenterol and Hepatol，对 183 例实验组进行抗结核+水飞蓟素治疗，另外 187 例对照组进行抗结核+维生素 C 片治疗，结果发现，水飞蓟素在降低肝损伤风险方面未发现显著预防作用，而更糟糕的是，研究人员还额外发现了由保肝药引起肝损伤的潜在风险。
某肝病领域专家指出，整体来看，保肝药预防性使用的循证证据是有限的。「我们并不主张医生在临床实践过程中盲目对所有病人预防性使用保肝药」
但该专家同时提到，也有一些情况在临床值得被特殊考虑。「比如结核病人或者肿瘤病人，第一次用药后曾经出现过比较严重的肝损伤，但对于原发疾病的治疗又没有更有效的替代治疗方案，那么从治疗原发疾病的角度第二次再要去用相同的药物时，再次出现肝损伤的风险较高，可以考虑预防性用一些保肝药，这种情况至少是可以理解的。」
「另外，关于预防用药，有一种情况是有证据支持的。那就是针对有乙肝携带或感染背景的病人，如果病人需要用一些导致乙肝病毒再激活风险比较高的药物时，比如治疗淋巴瘤的利妥昔单抗、大剂量的激素等，应该预防使用抗病毒药。」该专家补充道，「但此时预防用的是抗病毒药，而不是保肝药。」
该怎么用？研究和标准仍待更新
在此前中国新闻周刊的报道中，曾有医生明确表示：「中国《慢性乙型肝炎防治指南》中没有这些药（保肝药），我不会开。」而在丁香园的调查中，多名一线临床医生则更多表达了对于现实的无奈和对于标准的困惑。
「保肝药的作用现在依然存在争议，不是说全盘否定保肝药，而是肝功能异常本身也有一个程度的分级，如果患者是转氨酶严重升高，甚至出现肝衰竭，我们不用保肝药，等他自己好，在临床上也说不过去。但什么时候要用保肝药、用哪类保肝药，用多久达到预期效果，大家目前更多还是『有肝损害就保肝』这种简单的逻辑联系，依然缺少定量的分析。」梁韬医生这样说。
消化内科医生童朗（化名）则表示，患者前来就医时，往往抱有从医生这里获得治疗的期待。「用药也是其中一种，就像我们医生知道能口服不要肌注、能肌注不要输液，但临床上还是会遇到主动要求输液的患者。这些背后也有一部分社会现实的因素。」
李侗曾也表达了相似的观点和担忧：「如果不开，是否会被认为没有主动、积极处理患者病情？甚至是延误治疗？万一后续患者的情况变得更加严重，你该怎么证明自己没有耽误救治？」
医生们的困惑和疑问最直接地体现在了临床实践中。
在一项对院内保肝药处方的评价论文显示，该院的794张保肝药处方，有近一半362张处方诊断不全，无相关肝病诊断。432 张处方中，诊断不明确的有 247 例，其中 226 例被诊断为肝功能异常，12 例为转氨酶升高，9 例诊断为肝功能不全。
「确实有一些医生没有按照指南或者专家共识给出的方案或建议来执行，更多的是按照科室里、上级医生或者自己的经验和习惯去开药。这是一个根深蒂固的问题，需要对医生进行规范的培训，医院也应该建立相应的监管制度。」李侗曾评价道，「最基本的，没有相关肝病诊断的病例，不应该能够开出保肝药，这个通过医院系统的建设应该能够实现。」
某肝病领域专家指出，当前我国临床保肝药的整体使用情况依然比较混乱。「药物的标准和分类没有统一，医生对于疾病的严重程度和对保肝药物的认识也没有统一。因此，无论是预防性用药，还是不规范的联合用药，依然是一个比较普遍的现象。」
该专家认为，如何规范临床用药，应从指南和专家共识做起。「尽管目前在这个领域里，循证证据相对来说还比较缺乏，但我们在指南和专家共识的制定中，还是应该去思考如何引导规范的用药。」（策划：z_popeye｜监制：gyouza）
致谢：本文经首都医科大学附属北京佑安医院呼吸与感染性疾病科主任医师李侗曾、健康博主@肝病梁韬专业审核
