其中，N-乙酰半胱氨酸和熊去氧胆酸均属于保肝药的范畴，尽管有指南对前者有正面评价，但依然是基于「低水平证据」的「有条件推荐」。
在中国新闻周刊的采访中，有WHO顾问专家表示：「由于没有对照研究的证据来表明这些保肝药的好处，因此我们在实践中不会向肺结核患者提供这类药物，而且WHO也并未推荐。它们不仅增加了病人用药的负担，而且颇为昂贵。」
而在我国2019年版《抗结核药物性肝损伤诊治指南》中，则多次提到了保肝药物的使用，并列举了常用保肝药如甘草酸制剂、还原型谷胱甘肽、双环醇、水飞蓟素等。
2019年版《抗结核药物性肝损伤诊治指南》截图
2015年，第三版《慢性乙型肝炎防治指南》曾删除了此前两个版本中的保肝药相关内容。不过，在2019年更新的第四版中，再次提到了保肝治疗：
「HBV感染后导致肝细胞炎症坏死是疾病进展的重要病理生理过程。甘草酸制剂、水飞蓟素制剂、多不饱和卵磷脂制剂和双环醇等具有抗炎、抗氧化和保护肝细胞等作用，有望减轻肝脏炎症损伤。对肝组织炎症明显或ALT水平明显升高的患者，可以酌情使用，但不宜多种联合。」
保肝药，到底有效吗？
「保肝类药物，说白了就是治标不治本，到底能起到多少的效果，其实医生心里也不一定有底。」某三甲医院消化科医生童朗（化名）这样表达了自己的观点，「一方面，对于肝功能异常的患者，如果不找到病因，只用保肝药降指标是没用的；如果找到了病因，对病因治疗即可，指标自然会下来，用保肝药的意义不大。」
首都医科大学附属北京佑安医院呼吸与感染性疾病科主任医师李侗曾表示，通常，患者有肝功能异常，临床医生都会倾向于进行保肝药物治疗。「根据严重程度，轻度的可能给一种，中重度的，可能给两三种保肝药物，这在我国临床上已经可以说是一个习以为常的事情了。」
但对于保肝药的效果，李侗曾也表示，很难给出一个确切的答案。「很多肝功能异常的患者，在治疗后病情有了好转，但医生很难区别到底是保肝药起到了作用，还是说没有保肝药、只针对病因治疗也会好。」
一篇对药物性肝损伤（DILI）的系统综述中总结了22项保肝药相关的RCT研究，其中12项关于预防（n=2471名患者），10项关于DILI/非对乙酰氨基酚DILI相关的急性肝衰竭(ALF)的管理(n=797)。研究中涉及的药物包括水飞蓟素（八项研究）、异甘草酸镁（三项）、N-乙酰半胱氨酸（三项）、硫普罗宁（一项）、左旋肉碱（一项），而对照组大多接受标准支持治疗或安慰剂。
这些研究中，预防性试验的主要疗效标准是DILI发生率或肝酶值峰值，而关于DILI相关ALF管理的疗效参数通常是肝酶降低50%或正常化，或患者的存活率。
综述总结，基于可用的试验数量稀少，受试药物在DILI预防和管理方面的疗效有限，但安全性良好。
「这是保肝药最主要的问题。」某肝损伤相关指南制定专家这样说，「目前临床上在用的这些保肝药，虽然有个别也开展了很好的RCT研究，但总体来讲，还有很多药的循证医学证据并不充分。」
该专家认为，临床上，对于肝功能损伤最重要的还是针对病因的治疗。「一般对肝损伤的病人明确了病因并针对病因进行有效治疗后，肝酶自己会降下来的，通常不需要额外应用保肝药。在有些情况下，尤其是肝损伤病因尚不明确时，盲目的使用保肝药，看似肝酶降到正常或接近正常水平，但其实真正的病因并未得到有效治疗，反而会导致医生和病人对病情的误判。」
而2014年《肝脏炎症及其防治专家共识》中则提到，ALT居高不下是慢性乙肝严重不良预后的重要危险因素，且ALT轻度增高（15～44U/L）或反复波动亦为疾病进展的重要标志。
2014年《肝脏炎症及其防治专家共识》截图
《共识》建议，「对于肝脏炎症，无论是否存在有效的病因疗法，均应考虑实施抗炎保肝治疗（III）。对于缺乏有效病因治疗或暂不能进行病因治疗的部分患者，更应考虑抗炎保肝治疗（I）。」
临床应用仍有不合理
在知网查找关键词「保肝药」，可以搜索到595篇期刊论文，但是，在查阅资料的过程中，我们发现，目前学术界对于保肝药的定义和分类仍没有一个统一的标准。
较为权威的分类同样来自2014年的《肝脏炎症及其防治专家共识》。其中，将「抗炎保肝药」定义为：具有改善肝脏功能、促进肝细胞再生和/或增强肝脏解毒功能等作用的药物。
同时，《共识》将保肝药详细划分了五个类别，分别是，抗炎类（如甘草酸制剂）、肝细胞膜修复保护剂（如多烯磷脂酰胆碱）、解毒类（如谷胱甘肽、N-乙酰半胱氨酸、硫普罗宁）、抗氧化类（如水飞蓟素类、双环醇）和利胆类（如熊去氧胆酸）。
而这份共识在推荐建议8中这样写道：「抗炎保肝药物的药理作用存在差异，各有特点，值得进一步研究。应结合各种病因肝脏炎症的特点和不同药物的功能特性进行适当选择（II）。」
那么，到了临床，医生对于不同类别的保肝药物是否真正了解呢？
一份来自某三甲肿瘤医院的数据显示，2014年～2019年，该院收治的569例恶性肿瘤化疗患者中，210例存在保肝药应用不合理现象，其中 57 例为无适应证用药（占 27.14%）；30 例为保肝药遴选不合理（占 14.29%）；67 例为联合用药不当（占 31.90%）；35 例为保肝药用法与用量不合理（占 16.67%）；21 例为用药疗程不规范（占 10.00%）。
童朗表示，临床上确实存在保肝药选取不合理的情况。「一些医生，尤其是非肝病相关的医生，可能看到病人有肝损伤，就直接拿保肝药来用，甚至选用到的还是药理机制或者主要成分完全相同的两种药。」
某肝病领域专家则举了几个更加具体的例子：「比如遇到转氨酶增高为主的情况，可能考虑用甘草酸类或双环醇类的药物；如果转氨酶增高不明显，以胆汁淤积为主要表现，比如碱性磷酸酶增高，这个时候可能会用治疗胆汁淤积的药物，比如熊去氧胆酸或者是腺苷蛋氨酸。」
「临床医生在选用保肝药物的时候，通常并不会考虑药物的机制是抗炎还是膜保护，而是会更多考虑哪类药对患者肝损伤的临床表型更有效。」该专家说。
2015年《药物性肝损伤诊治指南》中有这样一句话：「目前无证据显示２种或以上抗炎保肝药物对DILI有更好的疗效，因此尚不推荐２种或以上抗炎保肝药物联用。」
而在这份指南发布后，一份对144例药物性肝损伤住院患者的回顾性分析仍显示，保肝药三种以上联用的情况依然非常普遍。其中五联方案占首位（28.47%），其次是四联（22.92%）、三联（17.36%）、六联（9.72%）、七联（7.64%），而符合要求的二联方案以下仅有15例（10.42%）。
图源：参考资料4
