哪些晚期胃癌患者能从免疫治疗中获益？
世界范围内，胃癌位居全部恶性肿瘤发病率第5位，肿瘤相关死亡率第3位。研究显示34%的胃癌患者携带高突变负荷，提示部分胃癌患者能够从免疫治疗中获益[1]。
KEYNOTE-059研究纳入259名未经选择的既往二线治疗失败后的晚期胃癌患者，Pembrolizumab治疗有效率为11.6%[2]，基于这一结果，FDA批准了Pembrolizumab用于晚期胃癌三线治疗的适应证。
然而在III期KEYNOTE-061研究中，Pembrolizumab对比紫杉醇治疗铂类和氟尿嘧啶一线化疗后进展的晚期胃癌或胃食管结合部癌，对于PD-L1 CPS评分≥1的患者，Pembrolizumab较紫杉醇未能显著延长总生存时间[3]。
这一阴性结果明确表明：对胃癌患者而言，单纯PD-L1表达不足以筛选能从免疫治疗中充分获益的人群，必须寻找新的疗效相关标记物协助进一步优化患者选择。候选的标记物包括肿瘤突变负荷、微卫星状态、ctDNA、胃癌分子分型等。然而这些标记物在晚期胃癌中与免疫治疗效果的相关性尚未得到充分论证。
近期Seung Tae Kim等在Nature Medicine发表的一项II期临床研究，旨在系统阐示对PD-1单抗敏感的晚期胃癌患者的分子特征，结果对临床有较大的启发意义[4]。
研究设计
该研究是一项前瞻II期单臂临床试验，纳入转移或复发性的胃或胃食管交界处腺癌，所有患者均经病理确诊，既往接受至少1线化疗（含铂和5-氟尿嘧啶）后进展，ECOG评分≤1分。所有患者需要在治疗前42天内提供新鲜冰冻组织标本。
组织标本处理后分别进行全外显子测序、RNA测序、EBER原位杂交检测、微卫星不稳定性（MSI）状态检测（PCR法和免疫组化法），PD-L1状态检测（CPS评分，≥1分为阳性），同时治疗中连续收集血浆进行ctDNA检测。
患者接受Pembrolizumab 200mg 静脉注射30分钟，每3周1次，直到疾病进展、出现不可接受毒性，或用药超过24个月。每6周进行疗效评价。
研究结果
研究共入组61名韩国籍患者，中位年龄57岁，男性占70%。共有6名（9.8%）患者明确为EB病毒（EBV）（+），7名患者明确为MSI-H型胃癌。
中位随访时间16.2个月，3人完全缓解（CR），12人部分缓解（PR），20人疾病稳定，总体客观有效率24.6%，疾病控制率57.4%。3名CR患者疗效持续均超过6个月。12名PR患者中，8例肿瘤负荷缩小超过50%。中位疗效持续时间为7.2个月。
7名MSI-H的患者，6人有效（3例CR，3例PR），有效率87.5%。所有6名EBV（+）患者均取得PR，有效率100%。MSI-H患者和EBV患者无重合。PD-L1阳性患者有效率50%，PD-L1阴性患者有效率0%。
肿瘤突变负荷与疗效显著相关
根据突变负荷将患者分为高突变负荷（>400 SNVs）、中突变负荷（100-400 SNVs）、低突变负荷（100 SNVs）。
8名高突变负荷病例中，6例为MSI-H，1例为MSS，1例为EBV（+），有效率88.9%。
20名中等突变负荷患者中，有效率下降至20%。
27名低突变负荷患者中，有效率仅为11.1%。
有趣的是，5名EBV阳性患者没有检测到高突变负荷，而1名MSS的患者表现为高突变负荷。
分子分型、基因表达谱与疗效显著相关
4种TCGA胃癌亚型中，EBV型4例、MSI-H型6例、CIN型25例、GS型20例。四组的有效率分别为100%、100%、12%和5%。
同时，临床疗效与MSI相关基因表达（AUROC =0.87）、免疫相关基因表达（AUROC =0.76）以及增殖相关基因表达（AUROC =0.71）显著相关。
既往有研究报道间叶细胞亚型与免疫治疗效果负相关。本组人群中，6位患者为间叶细胞亚型，有效率0%，非间叶亚型有效率30.7%。但把MSI-H和EBV（+）患者剔除后，非间叶亚型有效率下降至10%。
循环游离DNA与疗效的相关性
ctDNA具有无创、动态的优点，是一种新型血浆生物标记物。本研究中，采用73基因panel测序法估测ctDNA中的突变负荷。23例患者同时检测了组织和ctDNA的突变负荷，结果显示两者相关性较高（r2=0.54）。
根据ctDNA突变负荷将患者分为三组，高突变负荷组有效率为83%，中+低突变负荷组仅为7.7%，并且高突变组PFS有延长的趋势。
比较治疗6周后和治疗前的ctDNA水平，4名升高的患者在100天之内出现疾病进展。而治疗后下降的患者疗效相比更为显著。
研究意义
该研究利用多种分子检测方法，系统地展示了对免疫治疗敏感的晚期胃癌患者的分子特征，筛选出一系列可能预测免疫治疗敏感性的分子标记物，研究结果对于临床工作有较大的启发意义。
该研究的最大亮点在于首次临床验证了EBV（+）胃癌患者对免疫治疗的高度敏感性。6名EBV（+）患者全部有效，疗效持续时间达到8.5个月，并且其中5名患者没有携带大量肿瘤突变负荷，提示EBV（+）胃癌与MSI-H胃癌具有完全不同的特点，两类患者人群基本没有重合。
EBV（+）胃癌常常携带中-低突变负荷、PD-L1高表达，而MSI-H的患者具有高突变负荷、PD-L1高表达的特点。EBV状态是独立于MSI状态和肿瘤突变负荷，能够额外筛选出一组免疫治疗获益人群的分子标记物。
EB病毒相关胃癌（EBVaGC）约占胃癌整体的10%，即采用原位杂交法能够在胃癌细胞中检测到EBV编码RNA（EBER）的一类亚型。EBVaGC男女发病率约为2：1，且60岁以下患者多见，常发生于近端胃，如贲门、胃底、胃体等处。肿瘤形态上多形成溃疡型肿瘤，通常为中低分化。
EBVaGC具有独特的分子特征，包括DNA过甲基化和PD-L1高表达等，提示EBV能够作为预测免疫治疗效果的标记物[5]。根据该研究的结果，EBV状态应该在胃癌患者中作为常规检测。
病理上将EBVaGC 分为三种类型：
淋巴上皮瘤样肿瘤（Lymphoepithelioma-like carcinoma ，LELC），特点为广泛淋巴细胞浸润，淋巴细胞数目超过肿瘤细胞；
克罗恩病样淋巴反应的肿瘤（Crohn’s disease-like lymphoid reaction，CLR），定义为肿瘤边缘有≥3个具有活性生发中心的淋巴滤泡；
传统类型的腺癌，定义为肿瘤中浸润散在淋巴细胞，缺少淋巴滤泡结构或每张切片中只有1-2处淋巴细胞聚集[6]。
第二， PD-L1阳性（CPS≥1）作为疗效标记物的问题在于，其选择的人群过于宽泛，敏感性和特异性都不够高。根据本文的数据，单独检测EBV、MSI状态、肿瘤突变高负荷（ML-H）、PD-L1、非间叶亚型的阳性预测值分别为100%、85.7%、87.5%、50%和30.8%，阴性预测值分别为83.6%、83.3%、85.1%、100%和100%。
如下面的示意图所示，MSI-H、肿瘤突变高负荷和EBV（+）胃癌患者通常同时高表达PD-L1，因此检测这些指标相当于在PD-L1阳性人群中又细分出了三个获益可能性更高的亚组。
另外，该研究中间叶细胞亚型的患者有效率为0，其中有部分病例PD-L1阳性，意味着利用间叶细胞亚型这一标记物，能够从PD-L1阳性患者中剔除一部分肯定无法获益的人群。
该研究结果提示组合检测上述标记物，能够增加我们对晚期胃癌免疫治疗的把握性。
第三点启示在于ctDNA作为疗效标记物的应用。ctDNA是一种近乎无创的血液标记物，携带着丰富的肿瘤基因信息，本篇研究探索了采用73基因panel测序法估测ctDNA中突变负荷，结果显示血浆与组织检测结果的相关性较好，并且ctDNA高突变负荷的人群免疫治疗有效率明显高于中-低突变负荷人群。
如果能够通过对ctDNA进行部分基因panel测序，对肿瘤突变负荷进行准确估测，那么将实现无创、动态地预测患者对免疫治疗的反应。但是这一方法无法筛选出EBV（+）患者，因为EBV（+）胃癌患者一般为中-低突变负荷人群。
与此同时，应注意到本文的局限之处在于样本量有限，其中的亚组如EBV（+）和MSI-H的患者例数仅有6例和7例，因此免疫治疗对这类胃癌患者的实际疗效必然不会像文中那么显著，必须在大样本人群中进一步验证才能得到更加准确的结果。
另一方面，对ctDNA进行部分基因panel测序估测整体突变负荷，目前仍在探索阶段，不同检测公司使用的检测方法和数据库均有差别，因此仍需谨慎地解读这部分结果。
第三，该研究数据中没有涵盖PD-L1阴性但免疫治疗仍然有效的患者，提示可能仍需要新的涉及不同机制的标记物加入，从而更加优化标记物组合。
胃癌迈入“靶向”治疗新时代
上海罗氏制药昨天在沪宣布说，继成功用于HER2阳性乳腺癌治疗之后，抗HER2靶向药物赫赛汀(曲妥珠单抗)在胃癌治疗领域同样实现重大突破。赫赛汀联合化疗已正式被国家食药监局批准用于HER2阳性转移性胃癌的一线治疗。
“这意味着我国胃癌治疗进入了分子靶向时代，让人们看到了晚期胃癌个体化治疗的希望。”中国抗癌协会临床肿瘤学协作专业委员会主任委员秦叔逵教授在接受采访时表示，胃癌是我国高发的消化道恶性肿瘤，总体预后不佳。赫赛汀联合化疗在HER2阳性晚期胃癌患者中的疗效显著优于单纯化疗，预示着一部分晚期胃癌患者的预后有望得到改善。
最新研究显示，胃癌与乳腺癌一样，按其人表皮生长因子受体-2(HER2)的状态，也可分为阴性或阳性。HER2阳性的患者病情易复发和转移。在胃癌患者中，约每6人中有1人为HER2阳性患者。一项名为ToGA的III期国际临床研究，在全球24个国家122个研究机构进行了胃癌对照试验，证实HER2阳性晚期、无法手术的胃癌患者，接受赫赛汀联合化疗能降低35%的死亡风险、显著延长总生存期，还能改善转移性胃癌患者的生存质量。
秦叔逵教授强调说，胃癌患者在治疗前必然明确HER2状态，以获得更具针对性的个体化治疗方案。但目前我国胃癌患者对HER2检测的认知度普遍较低，HER2检测度不足10%，导致一些阳性胃癌患者错失治疗良机。
我国每年新发胃癌病例约40万。由于早期隐匿性强，临床确诊的胃癌病人以三期和四期居多，很难通过手术完全根治。胃癌患者的5年生存率为5%-20%，总体平均生存时间小于1年。