乳腺癌放疗相关血管肉瘤知多少？
放疗相关血管肉瘤（RAAS）是罕见且严重的乳腺癌放疗远期并发症，患者多出现无症状皮肤变化，与放疗所致皮肤变化难以区分。2019年1月24日，《JAMA Oncol.》在线发表了来自荷兰的一项涉及近30万病例的大型研究报告，分析了乳腺癌患者放疗相关血管肉瘤的发生率、潜伏期和结局。
研究方法
该研究对荷兰癌症登记前瞻数据库1989年1月1日～2015年12月31日期间29万6577例被诊断为I～III期原发性乳腺癌的患者（无论是否接受过放疗）数据进行回顾分析，随访时间截止到2017年1月31日。
通过竞争风险模型确定放疗相关血管肉瘤的发生率和预测因素。通过生存曲线，分析放疗相关血管肉瘤治疗后的生存率。通过多因素比例风险回归模型，分析多因素对生存的影响。随访定义为从放疗相关血管肉瘤发病至死亡或末次随访的时间。统计学显著性定义为双侧P<0.05。1989年1月1日～2017年1月1日的数据进行分析。根据荷兰临床研究质量管理规范，对于匿名队列数据不需要伦理批准。
研究结果
该研究共有296577名患者被纳入分析，乳腺癌诊断时患者中位年龄为58岁（18～97岁），诊断后中位随访时间7.7年（0～28.1年）。
研究发现，未接受放疗的患者（n =111754）均未发生血管肉瘤。接受放疗的患者（n =184823）发生乳房胸壁放疗相关血管肉瘤209例（发生率1.13‰）。年龄越大，RAAS发生风险越高（HR，1.05，95%CI，1.04～1.06）。
接受原发性乳房切除术的患者RAAS发生风险较低（HR，0.22，95%CI，0.10～0.49）。从乳腺癌治疗至发生RAAS的中位潜伏期为8年（3～20年）。
194名患者可获得RAAS治疗数据
19名患者（9.1％）接受了联合治疗（手术＋放疗），13名联合热疗。3名患者（1.4%）接受了手术联合化疗，6名患者（2.9%）仅接受化疗或放疗。
无论接受何种治疗，RAAS患者5年、10年总生存率分别为40.5%、25.2%（95%CI：33.1%～47.9%、17.4%～33.0%）。根据单因素或多因素分析，手术＋放疗与仅接受手术相比，未显著改善RAAS患者的生存（HR：0.61，95%CI：0.28～1.34）。
该研究显示，RAAS的累积发生率为1.13‰，与小样本文献报道的0.9～1.1‰相似。任何未行放疗患者均未发生血管肉瘤。RAAS患者的5年总生存率为40.5%，不同治疗方式无显著差异。RAAS的治疗应该包括手术。
Depla等人发表的综述系统回顾1985～2013年所有放疗相关血管肉瘤的英文文献，并且分析了病例报告和小样本研究的222例患者，表明手术＋放疗可能改善局部控制，另一项研究表明，热疗可以提高放疗效果。本研究与既往研究相似，手术＋放疗与仅接受手术的患者相比，生存获益无统计学意义。本研究表明，RAAS的发生率低，无法进行前瞻性研究，可以考虑将放疗相关血管肉瘤结局录入国际数据库。
早期乳腺癌患者要怎么治疗
我国女性乳腺癌发病年龄偏低，从30岁开始便有零星发病，高峰年龄段为45—55岁，比西方女性一般要早10年—15年。曾有一个年仅35岁乳腺癌、事业顺利的白领女性，这个消息犹如晴天霹雳。她结婚较晚又曾遭遇婚姻变故、未育，至今孤身一人，对于乳腺癌很多都要进行肿物切除或全乳房切除术，这对于如此年轻的女性来说是难以忍受的。
保乳术：可手术的早期乳腺癌患者，具有安全切缘的保乳术加术后放疗，疗效与全乳切除相当，但患者形体良好，患者本人和家人的生活质量大不一样，治疗指南并不强调一定要保乳，但医生应该提供患者和家人选择保留乳房的机会。针对局部肿瘤较大的患者还可以进行新辅助化疗后使肿瘤降期保乳。
乳房切除术：虽然向乳腺癌患者提供乳房保护技术的能力增加了，但是始终有某些人群可能最好去做传统的乳房切除手术，这包括一下人群：1.对影响的乳房已经做过发射疗法的妇女。2.妇女有2到多处距离很远的癌变部位，并且都在一只乳房上，为了保持乳房的美观，通过一个手术切口是无法全部去除的。3.妇女进行首次乳房肿瘤切除，随后又再次切除（一次到多次），始终无法全权去除癌症。4.妇女有某些严重的连接性组织疾病，例如硬皮症，这会使他们对于放射疗法的副作用特别敏感。5.怀孕的妇女，她们需要进行放射疗法但是还在怀孕期间（有伤害胎儿的风险）。6.患有的超过5厘米（2英寸）大的肿瘤，在新辅助化疗下并没有缩小的妇女。7.有和乳房大小一样的癌症妇。
乳房再造很安全
近年来，乳腺癌的治疗发生了很大的变化，乳房切除后行乳房再造已逐渐成为乳腺癌治疗的一个组成部分，研究表明乳腺癌乳房切除后即刻乳房再造是安全可行的，它既不影响肿瘤的复发和病人的总生存率，也不影响辅助治疗的进行。此外，自体组织乳房再造对治疗有较好的耐受性，但放疗治疗有增加乳房假体包膜挛缩发生的危险。即刻乳房再造手术方法有使乳房假体和组织扩张器法以及利用自体组织乳房再造方法。另外，保留乳房皮肤的乳腺切除更有利于即刻乳房再造的实施。
乳房再造的时间选择
乳腺癌Ⅰ、Ⅱ期，只要身体能耐受手术，没有心理障碍，对侧乳房没有恶性肿瘤，都可以进行乳房再造术。一般分为切除手术后的一期即刻乳房再造术和待手术创面愈合，化放疗结束后进行的二期乳房再造术。
乳房再造分两种：一种是“即刻乳房再造”，就是在乳房切除后同时进行乳房再造，这一切都在同一张手术台上进行，醒来后重建的乳房已经形成，虽然不可能和原来一模一样，但是至少不会出现患者发现自己一侧乳房平坦的的噩梦。另一种“二期乳房再造”，是指在乳腺癌根治术后，经过3-6个月的化疗，或者放疗后6-12个月，在进行乳房再造。
良性肿瘤切除后或者小范围未转移的恶性肿瘤可考虑一期即刻乳房再造术。乳腺恶性肿瘤切除后一般需要经过化放疗，等待病情稳定肿瘤无复发起码一年后行二期乳房再造术