1、严重的高血压
本病小动脉的纤维素样坏死和增生性动脉内膜炎是由严重的高血压对血管壁的机械性应力直接造成的。造成高血压的恶性状态虽病因各异，但都有严重的高血压，如能有效地控制好血压，恶性状态也都能够逆转。从重高血压病人作交感神经切除术，并同时作肾活检，发现一般舒张压达到20kPa(150mmHg)左右才出现小动脉坏死，如更高，坏死就更严重。一侧肾动脉狭窄病人继发恶性高血压，肾小动脉坏死只发生在对侧肾脏，狭窄侧并不发生。动物实验已明确显示严重的高血压能造成酷似人类恶性小动脉肾硬化的病理变化。
2、血管中毒
对上述压力学说的疑点主要是良性高血压和恶性高血压2组病人之间的血压情况有不少的重叠，甚至有病人虽在长时间内有持续性严重高血压，但并不步入恶性状态，因此有学者提出：从一个没有多少症状的严重的良性高血压突然转变为有明显症状、多系统损害的恶性高血压除高血压外可能还有其他诸多因素参与，血管中毒即为其中之一。
3、肾素-血管
紧张素(RA)系统的激活恶性高血压常有RA系统的激活，有些病人血浆RA水平升高，也常发现有肾小球旁器增生、肾上腺皮质球状带的增生和结节化。
4、加压素
Mohring等还发现二肾一夹恶性高血压动物的血浆加压素(AVP)水平亦增加(3倍于良性高血压的同类动物，4倍于正常对照)，而有些病人可能对AVP敏感或AVP能加强机体对AⅡ或儿茶酚胺的加压反应，甚或AVP对积压管有直接中毒作用，从而促进恶性高血压的形成。
5、局部凝血
高血压的血管内皮损伤可以引起局部血管内凝血，由此加重病情；在动物模型中可以出现微血管病溶血性贫血；为此，有学者提出：凝血异常可能是良性高血压转向恶性的另一原因。
6、前列环素(PGI2)合成减少
吸烟者和口服避孕药妇女易患恶性高血压，这是因为烟和避孕药可以损及血管内膜而影响PGI2的合成，据测定，这2种人血中PGI2的稳定性代谢产物6-酮-前列腺素F1a(6-keto-PGF1a)水平降低，而提高PGI2的合成可能作为减少高血压血管损伤的一种方法。
7、细胞内钙含量增加
细胞质钙过量可能是恶性高血压发病的一个重要因素。给Dahl盐敏感大鼠进饲高盐饮食能发生暴发性高血压伴肾内坏死性血管病变，如同时给予钙拮抗剂硝苯地平(心痛定nifedipine)以抑制钙的入流，则能阻止上述情况的发生，尼索地平(nisodipine)和尼群地平(nitrndipine)亦有类似作用，而卡托普利(captopril)则无。
8、低钾饮食
Tobian认为，南美人突出的低钾饮食风俗可能是容易罹患恶性高血压的一个原因，并至少能部分解释他们患高血压后容易导致肾功能衰竭的原因。如给高盐饮食的Dahl盐敏感大鼠补充钾的摄入，血压虽然不降，但能防止小叶间动脉内膜增厚。高钾饮食还能防止卒中型自发性高血压大鼠(SHR-SP)肠系膜和脑内小动脉内膜增厚。
9、免疫机制
Gudbrandsson等观察20名由高血压恶性状态恢复过来的病人免疫指标，发现与相应年龄和性别的正常对照组相比，其抗人动脉抗原的T淋巴细胞反应增加，不论这种反应是原发的还是继发于血管损害，都可能加重血管壁损害。Forsberg等观察了32名已有尿毒症的恶性高血压病人，与健康献血者和肾活检证实为肾小球肾炎(无恶性高血压)者比较，其HLA-BW35和CW4抗原的发现率明显地高，作者推测这些HLA抗原可能通过某种途径与恶性高血压血管损害相联系。