1、严重的高血压
本病小动脉的纤维素样坏死和增生性动脉内膜炎是由严重的高血压对血管壁的机械性应力直接造成的。造成高血压的恶性状态虽病因各异，但都有严重的高血压，如能有效地控制好血压，恶性状态也都能够逆转。从重高血压病人作交感神经切除术，并同时作肾活检，发现一般舒张压达到20kPa(150mmHg)左右才出现小动脉坏死，如更高，坏死就更严重。一侧肾动脉狭窄病人继发恶性高血压，肾小动脉坏死只发生在对侧肾脏，狭窄侧并不发生。动物实验已明确显示严重的高血压能造成酷似人类恶性小动脉肾硬化的病理变化。
2、血管中毒
对上述压力学说的疑点主要是良性高血压和恶性高血压2组病人之间的血压情况有不少的重叠，甚至有病人虽在长时间内有持续性严重高血压，但并不步入恶性状态，因此有学者提出：从一个没有多少症状的严重的良性高血压突然转变为有明显症状、多系统损害的恶性高血压除高血压外可能还有其他诸多因素参与，血管中毒即为其中之一。
3、肾素-血管
紧张素(RA)系统的激活恶性高血压常有RA系统的激活，有些病人血浆RA水平升高，也常发现有肾小球旁器增生、肾上腺皮质球状带的增生和结节化。
4、加压素
Mohring等还发现二肾一夹恶性高血压动物的血浆加压素(AVP)水平亦增加(3倍于良性高血压的同类动物，4倍于正常对照)，而有些病人可能对AVP敏感或AVP能加强机体对AⅡ或儿茶酚胺的加压反应，甚或AVP对积压管有直接中毒作用，从而促进恶性高血压的形成。
5、局部凝血
高血压的血管内皮损伤可以引起局部血管内凝血，由此加重病情；在动物模型中可以出现微血管病溶血性贫血；为此，有学者提出：凝血异常可能是良性高血压转向恶性的另一原因。