(5)影响预后的因素:在手术操作方面影响疗效的因素有:
①修复技术不当,吻合口未做到黏膜对黏膜,吻合口有张力;
②支撑管放置位置不当,放置后无胆汁引流;
③引流管拔除时间过早,支撑时间不够;
④胆肠吻合口过小;
⑤再手术时未能找到梗阻以上的胆管;
⑥手术时未注意胆管纵轴3、9点的轴性血供。
此外狭窄的类型亦能影响疗效:
①损伤部位高,修复的困难就大,失败的机会越多;
②修复重建次数越多,术后再狭窄的可能性越大;
③梗阻时间长,伴有肝硬化和门静脉高压者,术后免疫力低下,术后发生并发症及再狭窄的机会多。
(6)非手术治疗:
①经T管窦道胆管狭窄扩张术:适应于胆肠吻合口狭窄、胆吻合口狭窄、手术损伤继发性狭窄、胆管下端炎性狭窄。总之只要狭窄的范围局限,经T管窦道插管可及者均可实施此术。先行T管造影判明病情后,透视下沿T管向狭窄部置入导丝,再沿导丝插入扩张器。由F8开始,再依次用F12、F14、F16至狭窄段口径达F18。最后将通过狭窄段的F18扩张器固定保留,接引流装置。扩张亦可分期进行。有时在狭窄部的近侧开侧孔以利于引流。最终支撑时间应在2个月以上,以减少复发。
②经皮肝穿刺气囊扩张:主要用于肝外胆管较短的良性狭窄,对大的肝内胆管狭窄也可应用,但技术难度大,成功率低。首先行PTC,在透视下经PTC引流管将气囊导管送至狭窄部,囊内注入造影剂,进一步核实并调整气囊导管的位置。位置满意后加压扩张,1次/d,2周可奏效。拔除气囊导管前,为防止复发可置入支撑管。近年来开展的记忆合金支撑管效果乐观,具有十分重要的临床意义。
③内镜下括约肌切开术(EST):仅适应于胆总管末端狭窄者,而且狭窄部位应小于3cm。
④胆道镜治疗胆管狭窄:对手术、外伤引起的绝对狭窄可用特制的导管扩张留置,也可用尼龙气囊导管进行扩张治疗。
二、预后
胆道损伤的病死率约为5%,而病残者很常见。如果损伤不能修复,则发作性胆管炎和继发性肝疾病不可避免。
手术矫正狭窄的成功率为90%。在一些治疗狭窄的医疗中心,他们的经验提示以前经多次尚未解除梗阻的病人,也能取得较好的结果。因此,这类疾病无需考虑肝移植治疗。