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医源性胆管损伤的治疗方法

⑤胆管修复术:利用病人的自体组织或其他生物材料完成对胆管狭窄的修复,目的是保存胆汁的自然通道和Oddi括约肌的功能,虽然例数不多,但都取得了较好疗效。可供采用的材料有自体胆囊、带血管蒂的胃壁、带血管的空肠壁或回肠壁、脐静脉、大隐静脉、肝圆韧带、腹膜等。王宇报告用小牛心包膜修补胆管狭窄也取得了较好的效果。但胆管修复术,一般仅适用于不全阻塞的胆管狭窄。

(4)内支撑引流管:高位困难的胆肠重建,有时需要置入支撑管,一般保留6个月以上。以保证纤维化过程在支架上成熟定型,其对防止再狭窄、提高疗效具有重要意义。也有作者认为,吻合口大于1.5cm以上可以不置支撑管。损伤后狭窄的部位大多累及高位近侧胆管,狭窄的近端肝外胆管缺乏足够长度供修复和重建,反复发作的胆管炎招致纤维化、萎缩,管腔狭小,肝门区瘢痕形成时对胆管的解剖更加困难。若有胆漏存在,或阻塞性黄疸引起肝功能受损凝血机制障碍,解剖时常渗血过多,很难得到健康的、血供良好的适当口径的胆管用于吻合。即使勉强吻合术后再狭窄率也高。随着手术次数的增多,瘢痕化也越严重,再手术困难越大,成功率也越低。因此为保证手术治疗的成功,防止狭窄的复发应长期留置内支撑引流管。支撑引流管有以下作用:

①支撑胆管,防止狭窄;

②引流、减压利于吻合口的生长;

③术后冲洗有利于残余结石的清除,为腔镜治疗保留通路;

④可为术后造影提供通道。内支撑引流管的留置时间取决于供修复用的肝外胆管的解剖和病理条件、技术难度和对纤维化成熟所需时间的估计。由于胆管狭窄后的修复手术再狭窄的机会多,支撑管保留应为6个月~1年,手术次数越多留置时间应越长。支撑管按形状可分为Y、T、U形管。按材料可分为乳胶管、硅胶管等。经腹支撑是在吻合口的上方或下方,引出一支撑吻合口的胶管。经肝支撑是将引流管的体外端由肝内胆管穿过肝实质,再由肝的膈面由腹壁引出,另一端逆向肝外胆管侧拉出,亦经腹壁引出固定。整个引流管形状犹如U字,此即为U管技术,也可将近端留置于肠腔不引出。U管技术具有引流支撑的作用,且导管老化后易于更换。但亦有缺陷,如引起膈下脓肿、胆道感染,并给病人生活带来许多不便。最近有一种exo-endoprothesis的方法,即将引流管埋于皮下,另一端通过胆肠吻合口留于肠腔,需要冲洗造影时可从埋于皮下的一端操作。此术式病人术后的生活质量高,病人易于接受。

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