胰腺癌主要的手术治疗
胰腺切除术胰腺癌的根治方法为手术切除，由于胰腺癌的早期诊断不易，患者出现首发症状至确立诊断的时间约为4～9个月，手术切除率在24%以下，故多数报告的5年生存率在10%以下。胰腺切除术分为：
1.胰十二指肠切除术适用于胰头癌和壶腹部癌。1935年Whipple采用这一手术以来，已有很多改进，包括切除范围以及重建的方式(见图33-5)。胰十二指肠切除术的切除范围一般应包括部分胃、十二指肠、胰头部及胆总管下段，胰腺切端的处理方法有①胰管结扎后将胰腺切端缝合闭锁;②胰腺切端与空肠作端侧吻合;③胰腺切端与空肠作端端吻合。有的还在胰管内放置塑料管作支架。重建手术包括胆囊(或胆总管)空肠吻合、胰腺切端空肠吻合和胃空肠吻合。鉴于淋巴转移的比例很高，胰十二指肠切除的同时应常规加区域淋巴结清除，即在切除第1、2站手术的基础上适当增加选择性清除第3站淋巴结。
3.全胰腺切除术近年来，胰腺癌的多中心发病学说越来越引起人们的重视，胰头部癌除位于胰头的主癌灶外，在整个胰组织的其他部位也可发现多发性小癌灶，这一发现为全胰腺切除术提供了重要的理论依据。近期报道胰腺癌多中心发病率为19～24%，并认为胰十二指肠切除术后残胰复发癌大多与残胰内的多发癌灶有关。全胰腺切除术从根本上消除了胰十二指肠切除术后胰漏并发症的可能性，但有糖尿病和胰外分泌功能不全引起消化吸收障碍等后遗症，最近研究全胰切除的近、远期疗效均无优点，故应严格掌握其适应证，目前尚不能替代胰十二指肠切除手术。
4.局限性胰切除术多用于早期的胰体、尾部癌。
在胰腺切除术的适应证及其所选用的操作方法中，下列问题值得注意：
(1)胰十二指肠切除的手术创伤很大，应慎重考虑其适应证和可能性。不能单凭肉眼观察而必须经病理检查方可做出诊断。如癌肿的浸润和转移病灶已超出根治手术的范围，即使强行切除，也不能提高远期生存率。
胰残端的处理方法不一。单纯胰管结扎不作吻合而放引流，50～100%病人发生外漏，胰空肠粘膜对粘膜吻合者胰漏发生率为14%，将胰残端套入空肠内则为13%。各自可选用惯用的术式，但以不采用单纯胰管结扎术为好。
由于胰十二指肠切除术后吻合口溃疡的发生率为6～50%，是否加做迷走神经切断术尚存在争论。最近Christ等报道加做迷走神经切断术的胃肠道出血发生率为12%，而未加做者为9%。Grace等报道，加做或不加做迷走神经切断术的胃肠道出血发生率分别为9%和12%，吻合口溃疡发生率分别为4%和6%。
(2)胰十二指肠切除术有一期和分期完成两种。分期手术延长疗程，又增加癌肿播散和转移的机会，再次手术粘连多，操作较困难，故应力争一期手术切除。但属下列情况还是以分期手术为妥：①术中冰冻切片检查未能明确诊断者;②患者的病况过于严重而不能耐受一期手术者;③患者术前黄疸较深并伴严重肝功能损害者。
(3)分期手术，主要是先解除梗阻性黄疸，以改善患者的全身情况，第一期手术操作尽量简单，如胆囊造瘘术。如肝内胆管扩张明显，则先作PTCD，黄疸减轻后，再作切除手术。
(4)不论采用何种型式的胰十二指肠切除术，重建术中的吻合口排列次序应以胰空肠吻合在先，其次为胆管空肠和胃空肠吻合，胰、胆管空肠吻合口与胃空肠吻合口之间的距离应超过30cm，方可避免胰、胆管的上行性感染。
胰腺癌的化疗详解
胰腺癌的诊断与治疗具有挑战性。2006年，美国大约有33730新增病例，大约有32300病人死亡。尽管胰腺癌只有2%的新增病例，但它是癌症死亡的第四最常见原因。目前，这种癌症的病因还不是很清楚。但是，它的发生与人口老龄化、吸烟以及具有这种或其他肿瘤的家族史有关。胰腺癌的常见的症状包括：腹痛、体重减轻、黄疸。但是病人在最初诊断的时候也可以无症状或者有很多不明确的症状，比如：搔痒、没有食欲、恶心、沮丧等。这些非特异性症状与缺乏有效的普查方式、肿瘤的生物学侵袭有关。这些症状一般都是胰腺癌在外科手术无法切除的时候才被发现。医生通常都是在超声和CT扫描发现胰脏的异常后才诊断胰腺癌，进一步的确诊需要做活组织检查。当肿瘤确诊后，肿瘤传播的级数在治疗计划中将会很有用。
根据癌症分期一般将病人分成三类：
一类是肿瘤局限在胰腺并且能被外科手术切除；
二类是肿瘤局限于胰腺但是有大血管妨碍了外科切除；
三类是肿瘤已经扩散到胰腺以外的其他器官而不能实施手术。
胰腺癌的治疗很大程度上都依据其分期而定。外科手术是治疗该疾病所必需的，但是只有在少数情况才可行，并且有时候即使实施了外科手术在很短时间内也会复发。那些不能手术的病人往往只能实施姑息疗法(非治愈疗法)，以此来提高生活质量或者延长生命。本文将具体讨论胰腺癌的化疗方案。
胰腺癌的化疗：
化疗是运用药物治疗肿瘤，主要通过血管直接注射、输液或消化道食入等方式给药。这些药物能随着血流到达胰腺的肿瘤细胞，淋巴结和远处转移灶。尽管这些药物会杀死一些对药物敏感的肿瘤细胞，但是化疗并不能消灭全部肿瘤细胞。与支持疗法和对症治疗相比，在进展期胰腺癌中发现化疗能缓解症状并能提高生存率。因此，化疗成为进展性胰腺癌最常用的标准治疗方案。早在20世纪90年代中期，在胰腺癌肿最常用的化疗药物就是通过静脉注射5FU。这种药物已经治疗了很多肿瘤，长达40年。胰腺癌中，5FU要么是通过一次性冲击疗法或者通过植入性的导管持续静脉点滴(>24h)。
但是由于单种药物治疗癌症活力很低，5FU通常与其他化疗药物联合运用。两种使用最广泛的联合化疗方案是5FU与丝裂霉素C加上多柔比星或者加上链脲霉素。
1996年5月，食品和药物管理局批准局限性或转移性胰腺癌静脉注射吉西他滨。这项批准是以两项临床研究为依据的，这两项研究没有运用传统的肿瘤缩小比率来评价药物而使用了一种叫做临床受益应答(CBR)的测量方式来评估药物的有效性。CBR主要依赖病人用药后一些指标的改变来评价药物疗效，这些指标包括病人疼痛时用药需求、疼痛强度、体力状态。在最早的研究中63个病人给予吉西他滨治疗，其CBR值为23.8%，但是63个用5FU治疗的病人其CBR值为4.8%。第二次研究中发现，先用5FU化疗的病人接着用吉西他滨治疗其CBR值为27%。吉西他滨的主要副作用包括：血细胞数降低、恶心、呕吐、流感样症状，这些症状都很轻微也容易控制。现在有很多病人服用吉西他滨，其安全性和耐受性都很好。有人在胰腺癌化疗时使用了高剂量化疗药物，但发现高剂量药物并不能提高疗效。研究发现增加用药时间有较好疗效，但这样的治疗需要专门的输液泵。吉西他滨自身只对一少部分病人有用，因此临床研究者需要继续寻找更佳选择。
有人做了很多研究来验证给吉西他滨增加第二种或者第三种药物能否提高疗效。有些研究方案是把5FU以不同剂量和不同时间表加入吉西他滨。总体来说，在这些联合用药研究中发现尽管在联合治疗方案中有很多病人肿瘤缩小，但是这些病人的总体生存率并没有显著提高。越来越多的研究把吉西他滨与其他化疗药物联合使用，其中一种药物是顺铂，这种联合用药方案也与单独运用吉西他滨相比较。这些研究发现联合用药组病人能延长存活约2至3个月，但是没有显著的统计学差异。吉西他滨与顺铂的联合用药增加了副作用并且这种联合需要很长时间来稀释，在注射之前和之后都需要液体水合。另外一种联合化疗药物是奥沙利铂，奥沙利铂比顺铂副作用小并且不需要水合。吉西他滨与奥沙利铂联合化疗的研究提示其能提高肿瘤对治疗的反应性，但是迄今为止没有明确的证据说明这种联合化疗能提高所有病人的总体生存率。
在胰腺癌化疗时，吉西他滨与很多化疗药物联合使用，但是到目前为止没有发现哪种方案能提高总体生存率。最近有初步的报告欧洲研究者把吉西他滨与口服形式5FU联合应用，这种药物也叫作卡培他滨的。当与单独使用吉西他滨疗效相比时发现联合用药组生存率更长，并且结果提示有统计学差异。
目前对肿瘤学的研究热点为研究新型的抗癌制剂，这些制剂能特异靶向某些器官，也能调控肿瘤细胞的增长与生存。这些新型的小分子制剂副作用通常很小，并且有时候通过口服起效。一个正在研究的靶点是表皮生长因子受体(EGFR)，这是一种在很多肿瘤细胞包括胰腺癌细胞膜表达的蛋白质。EGFR就像一个调节开关，它有助于肿瘤细胞的生长。已经有人开发出药物特异性直接针对EGFR蛋白，干扰它的功能，使它不能支持癌症的增长与生存。厄洛替尼是一种靶向EGFR的口服药，这种药物已经批准在肺癌中使用。这种药物在胰腺癌中也与吉西他滨联合使用，与单独使用吉西他滨组病人相比，联合用药组能提高病人总体生存率，但是效果不是很好。癌症的另外一个治疗靶点是血管内皮生长因子(VEGF)，它在血管新生时有很重要作用。肿瘤生长时需要形成血管来提供营养物质。干扰这一过程的药物，也叫血管生成抑制剂，这种药物在很多肿瘤中都显示较好疗效，其中包括：结肠癌、乳腺癌、肺癌。这些药物也与吉西他滨在胰腺癌中联合使用，但疗效不好。
尽管目前医疗水平显著提高，但也只有一小部分胰腺癌患者能治愈。对于那些不能治愈的患者，化疗方案是标准化治疗选择，能提高患者生活质量的。基础研究者和临床研究者正在加速研究能驱动肿瘤细胞生长和传播的重要信号通路。如果这些通路能够较好的理解，那么开发新型的特异性靶点的药物就有很有前景。这就能够更好更安全的治疗肿瘤，并且能够提高患者生活质量。不过所有病人的治疗都是独一无二的，所以特殊的治疗方案都需要有经验的肿瘤科医生制定。本文不能用来指导治疗肿瘤，只是给病人提供一个参考以便他们能够理解医生在治疗疾病过程中给他们提供的相关治疗措施。
