高血压+低血钾能想到什么疾病？ 糖尿病患者要警惕什么？

高血压+低血钾能想到什么疾病？

原发性醛固酮增多症的六种类型

PA主要分为六种类型，其中*主要的类型是特发性醛固酮增多症（特醛症）与醛固酮瘤（Conn综合征）。

PA的高血压有这类特点

PA是*常见的继发性高血压病因，占所有高血压的5%-10%，发病高峰在30-50岁，女性稍多，因此这类患者*初很可能就诊于心血管内科，高血压是*早出现的症状，一般为轻度或严重的无症状高血压，并且血钾常常处于正常水平。

难治性高血压：这类患者常规降压药治*果不佳，通常使用3种降压药但血压控制仍然不佳。患者的血压为逐渐升高，高血压史达20年以上，血压可在170-210/100-130mmHg范围，但很少表现为恶性高血压。临床上当出现难治性高血压或严重高血压（收缩压≥160mmHg或舒张压≥100mmHg）时，高血压发病年龄＜30岁，都应该考虑进行PA的筛查。

很少出现水肿：PA患者醛固醇分泌增多，而醛固酮为潴钠排钾的激素，大量的醛固酮可以使肾远曲小管Na+重吸收增加，尿钠排出减少，体钠潴留，血容量增加，然而当体内钠滞留到*程度时，往往可见患者尿钠排泄增加，钠的代谢趋于平衡状态，肾小管这种*醛固酮的影响，不再继续潴钠的现象被称为“脱逸现象”，因此PA患者很少出现水肿。

PA的其他临床表现

低血钾相关症状：这是PA的另一个重要的症状，过多的醛固酮分泌导致肾性失钾、失氢离子，因此PA常出现低钾相关的临床症状，一般还会伴随碱中毒，患者出现肌肉痉挛、面神经叩击征（Chvostek征）及束臂加压征（Trousseau征）阳性。PA常因低钾导致神经肌肉功能障碍，麻痹多累及下肢，严重时累及四肢，甚至发生呼吸、吞咽困难，部分患者因肢体瘫痪就诊，补钾后麻痹较快得到缓解，但常复发。

肾功能受损相关症状：患者可出现夜尿增多、多尿（由于低钾导致的肾浓缩功能下降），伴随还有口干、多饮等症状，患者易发生泌尿系统感染。

心电图改变：患者心电图可呈现低血钾图形，心律失常表现有早搏、阵发性室上速、严重时发生室颤。

代谢紊乱：醛固醇分泌增多，可直接作用于胰岛素受体，从而使胰岛素敏感性降低，还可以下调其自身受体，通过一系列的作用阻断胰岛素信号转导通路，此外，细胞内失钾可损害胰岛β细胞功能，导致胰岛素释放减少和作用减弱，*后引起糖耐量受损甚至糖尿病。

PA的筛查试验

PA的确诊试验

因为ARR作为PA的筛查有*的假阳性，因此需要选择一种或几种确诊试验避免过度诊断，目前有四种确诊试验，即口服高钠饮食、生理盐水试验、氟氢可的松试验或卡托普利试验。

1.生理盐水试验：特异性及敏感性较高，是常用的检查方法。对于*人来说，生理盐水抑制试验切点为11.45ng/dl，敏感性和特异性分别为88.2%和95.4%，该切点高于国外指南推荐的切点。另外，坐位生理盐水试验诊断PA时ROC大于卧位生理盐水试验（0.96 vs.0.80，P＜0.01）。坐位生理盐水试验对单侧和双侧PA诊断敏感性较高（87% vs.38%）。

2.卡托普利试验：操作简单、*性较高，存在*假阴性。卡托普利试验后2小时醛固酮*佳诊断切点为11ng/dl，敏感性和特异性均为90%，推荐采用卡托普利后2小时醛固酮*值为诊断标准，而非指南推荐的抑制率或ARR。

3.口服高钠饮食：国内开展较少，操作繁琐，准备时间长。

4.氟氢可的松试验：国内无药，操作繁琐，准备时间长。

PA的分型检查

一般肾上腺CT对醛固酮瘤的诊断有重要价值，但由于醛固酮瘤通常较小，CT的准确性有限，常常不能有效地鉴别正常的肾上腺、肾上腺增生或腺瘤，另外，如果需要手术治疗，都进一步采用肾上腺静脉插管采血（AVS）技术。

瑞金研究建立双侧肾上腺静脉采血技术实现了*定位，积累了1100例病例，AVS*＞95%，分型诊断准确率从76.7%升至93.3%，因此双侧肾上腺静脉采血为PA分型诊断的“金标准”，但这是有创检查且价格昂贵，国内大部分中心无法开展，可以利用ACTH兴奋试验区分单侧PA及双侧PA，实现PA无创分型诊断。

鉴别诊断

对于高血压伴有低血钾的患者，除了PA之外，还可能是其他的疾病引起的，需要进行相应的鉴别诊断。

1.原发性高血压因为其他原因导致低血钾：比如使用排钾利尿药。

2.肾脏缺血引起高血压：比如急进性原发性高血压，肾动脉狭窄性高血压，继发性醛固酮增多伴低血钾，这种情况下血压较PA更高，进展更快，常伴有氮质血症等。

3.失钾性肾病：通常见于肾小管酸中毒或慢性肾盂肾炎，往往伴有高血压、低血钾，患者肾功能损害较明显，尿钠高，血钠不高反而降低，无碱中毒，多有酸中毒。

4.肾素瘤：为分泌肾素的肾小球旁细胞肿瘤。

5.药物因素：长期服用避孕药都有可能引起高血压、低血钾。

6.11β-羟类固醇脱氢酶缺陷：临床表现近似PA，比如严重高血压，明显低血钾性碱中毒等，这种情况有先天性和继发性两种，先天性见于儿童及青少年，此病用螺内酯及地塞米松有效。继发的情况见于，大量服用甘草、生胃酮导致高血压和低血钾，患者服药史和低醛固酮水平可供鉴别诊断。此外，库欣综合征、Liddle综合征也是需要和PA进行鉴别的疾病，皮质醇/皮质素代谢物比值升高可作为库欣的佐证，而Liddle综合征血和尿醛固酮不高，反而降低，对螺内酯无反应，而对氨苯蝶啶加低钠饮食反应良好。

*性心梗

王先生，65岁，患糖尿病10余年，有高血压、冠心病史。他有晨起锻炼的习惯，每天和老伴一起去附近公园里散步，*近天气冷了，就和老伴一起早餐后在小区楼下溜达几圈，这天和老伴一起散步回来，刚到三楼家门口，突然出现头晕，胸闷，心慌，无力，站立不稳，老伴把他搀扶到室内沙发上躺下，怕他是冠心病发作了，忙找出*救心丸让他含化，休息了几分钟，症状逐渐缓解，但出了一身冷汗，老王感到很奇怪，自己住在三楼，每天都爬楼梯，出门锻炼也没走多远，按说活动量也不大，咋就这样呢？

*性心梗：沉默的杀手

出院后王先生都感到很不解，听说“心梗”会有胸痛，为啥自己得了这么严重的“心梗”却没有疼痛的感觉？其实王先生的心梗就是所谓的“*性心梗”。

急性心梗可算是心绞痛的“升级版”，顾名思义其症状自然离不开“痛”，但是临床中却有部分急性心梗患者胸痛症状不明显，而以其他症状为主要表现，被称为“*性心梗”，正因为*，缺乏典型的心绞痛症状，或仅表现为轻微的胸闷，所以此类心梗隐蔽性强，不易引起患者和我们临床医生的重视，容易误诊和漏诊，这就大大加重了心梗的危险性，因此有人称之为“沉默的杀手”。

*性心梗可见于：

老龄伴有脑循环障碍，后壁、右冠状动脉梗死，严重心肌梗死后并发休克、严重心力衰竭、严重心律失常、脑卒中时等，但本病*常见于糖尿病患者发生心肌梗死时，文献表明糖尿病患者在发生心肌梗死时有40%的患者可表现为*。

为什么找上糖尿病患者

糖尿病患者*性心梗的原因与糖尿病神经病变有密切关系：一方面心脏自主神经病变导致心肌感觉传入纤维受损，另一方面也往往会出现躯体痛觉传导的异常，进而导致糖尿病患者的疼痛耐受性增高，对于冠状动脉缺血引起心绞痛的感知下降，虽然已经出现了严重的心梗，病人却浑然不知。

冬季对于合并冠心病的糖尿病患者来说也是个“多事之秋”，变化多端的天气易使人体内环境失去平衡，在寒冷刺激下，人体末梢血管会处于收缩状态，由此导致动脉压升高，心肌耗氧量也随之增加，心脏负担加重，诱发心肌缺血，突然的寒冷刺激，还会引起冠状动脉骤然收缩，出现急性心肌缺血缺氧，严重时诱发心绞痛，甚至心梗。

*性心梗不典型的症状可能会导致患者就诊和诊断延迟，进而影响及时的血运重建治疗，因此*性心梗患者的死亡率*高于伴有胸痛的急性心梗患者，而糖尿病人群中*性心梗发生率相当高，冬季又是心梗的高发季节，因此糖尿病患者冬季*要警惕*性心梗。

糖尿病患者冬季如何防治*性心梗的发生？

养成良好的生活习惯，冬季防寒保暖很重要：*充足的睡眠；适量运动；戒烟；多吃些蔬果，少吃油腻食物，以保持大便通畅。冬季外出时*注意添衣保暖，尽量出门戴口罩，帽子；根据气候变化，及时增减衣物，可降低心肌梗死的发生。

运动锻炼要注意运动时间和方式：喜欢运动的老人，*佳室外锻炼时间为下午三四点钟或晚上，因早起温度低，加之晨起6时至12时交感神经活动增加，机体应激反应性增强，冠状动脉张力增高，*易诱发心血管疾病。遇到寒冷冰雪天气，可选择在室内运动。有心肺疾病的糖尿病患者，不可剧烈运动。

预防急性心梗首先要预防动脉硬化。对于糖尿病人来说，普遍存在糖脂代谢紊乱，许多患者存在三高（高血压、高血糖、高血脂），这就为动脉硬化埋下了隐患，容易并发冠心病，严重的导致心绞痛及心梗的发生。因此如有条件糖尿病患者要定期作体检，查心电图、血压、验血脂，并有针对性地进行治疗，控制三高，应用抗血小板药物，降低血液粘滞度，防止发生心脑血管事件的发生。

防治心血管自主神经病变：*性心梗的发生与心血管自主神经病变有关，所以及早对心血管自主神经病变进行干预或是改善患者预后的*佳机会。糖尿病患者合并冠心病如果出现休息时心动过速、运动耐力缺乏、直立性低血压等表现时需要注意可能并发了心血管自主神经病变。针对心血管自主神经病变的防治，控制血糖是*任务，但应注意防止低血糖；ACE抑制剂和β-受体阻滞剂可有助于心室重塑和降低心肌耗氧量，改善心肌缺血症状和心脏自主神经的功能；一些抗氧化剂如a-硫酸锌、维生素E等可以延缓甚至恢复神经病变。控制血压、血脂、戒烟、少饮酒都可能对防治心脏自主神经病变有益。

已确诊冠心病者，要按医生指导进行治疗、调整生活和安排运动量。常备抗心绞痛药物如硝酸甘油片或硝酸异山梨酯片，如果发生夜间从睡眠中憋醒，胸间气短感或劳累后出现心前区或胸骨后疼痛等，可以舌下含化药物以改善心肌供血，不仅可以治疗冠心病，也预防发生心绞痛和心肌梗死。

学会识别*性心梗。*性心梗尽管*，也并非无迹可寻。糖尿病患者出现以下症状时，要做心电图和心肌酶动态监测，这样尽可能早的发现*性心梗。贵阳精神科医院。

近期内频繁发生胸背部闷胀、气短或心慌的症状，往往在稍事活动时症状加重。

没有明显诱因突然出现烦躁不安、面色苍白、皮肤湿冷、脉细而快、大汗淋漓、意识模糊、尿量减少等休克表现

突发阵发性呼吸困难，不能平卧休息，伴咳嗽、咳痰，甚至出现粉红色泡沫样痰。

出现除胸部以外其他部位的异样疼痛而无明显原因的患者。异位疼痛多位于头面部（如咽喉部、下颚、牙齿和耳朵等区域）、左上肢、上腹等，也可累及右上肢、腋窝等，多不能清楚定位，性质常为烧灼样或压迫样。

老年患者突然短暂意识丧失、晕厥、神志不清。

近期不明原因出现血压下降，并持续无增高。

事实上急性心梗的诊断并不难，只要及时就医，大部分可以通过心电图、心肌标记物、超声心动就可以明确诊断或排除诊断，关键是需要我们要提高对冠心病和*性心梗的认识，及时发现，及时就医，这样才能避免耽误病情。预防是*好的治疗，提醒每一位糖尿病患者在寒冷的冬季，注意防寒保暖，对于容易导致心梗发生的高血压、血脂异常、糖尿病和不健康的生活方式等危险因素进行*控制，在日常生活中对于突发呼吸困难、休克、晕厥，或上腹部、肩臂部、头颈部疼痛，或突发冷汗、烦躁、疲乏等，均应想到*性心梗的可能，以便及时治疗。