如何有效治疗下肢血管病变?

如何有效治疗下肢血管病变?

下肢严重缺血，昼夜疼痛，坐在膝盖上，不能行走，这是下肢血管疾病截肢率*高的原因。严重影响患者的生活质量，给整个家庭带来严重负担。虽然手术方法很多，但*不是很满意。这种疾病也是目前血管外科领域的一大难题。在过去原位大隐静脉旁路转流的基础上，

例1:患者男，45岁，内蒙古人;2008年12月，双下肢突发疼痛发绀。当地医院诊断为血栓闭塞性脉管炎、双下肢急性动脉血栓形成、陈旧性心肌梗死、心房附壁血栓形成。尿激酶溶栓治疗后，右下肢疼痛缓解，左下肢疼痛持续不缓解，左脚变黑坏死破溃。经过保守治疗，上述症状加重。2009年4月，我来到北京的一家大医院进行左股动脉栓形术，效果不佳。2010年5月，右脚趾出现冷痛和溃疡，再次去医院进行右下肢髂总动脉-N动脉人工血管转流术，术后溃疡面愈合，症状缓解。2010年11月，患者再次出现右脚趾发凉麻木疼痛加重，再次在原手术医院就诊，检查人工血管*闭塞。右脚发凉麻木，静息痛加重，每天需要肌肉注射。

体检:左下肢高位截肢术后变化。右小腿脚踝和脚趾皮肤暗，皮肤质地变薄，小腿肌肉萎缩，皮肤温度低，感觉浅，拇指破裂。多普勒听诊:右脚背动脉、胫骨前、N、股动脉未闻及搏动声。

辅助性检查：心电图：窦性心律，不排除下壁心肌梗死，II,III,avFQ波异常;超声波心动：EF:37%，主动脉硬化，左室左室增大，二尖瓣关闭不全，左室壁运动减弱，左室异常混合回声团，大小约2.4*1.5cm(陈旧性附壁血栓)，心功能下降;下肢动脉彩色多普勒超声：右下肢胫后和N动脉分段动脉未见血流信号，人工血管闭塞。双下肢CTA：腹主动脉狭窄，左髂动脉部分闭塞，右下肢人工血管*闭塞，右外、股总、股浅动脉闭塞，可见侧枝循环，右膝动脉未见显影。

诊断:1。血栓闭塞性脉管炎左髂-N动脉人工血管转流术后闭塞;2.双下肢动脉血栓形成(陈旧);3.周围神经病变;4.陈旧性心肌梗死;5.心功能障碍;6.二尖瓣闭合性心室附壁血栓;7.心律失常;8.高尿酸血症;9.脂肪肝;10.胆囊结石;11.左肾轻度慢性损伤;12.左大腿高位截肢术后。

手术前下肢CTA示：双下肢CTA：腹主动脉狭窄，左髂动脉部分闭塞，右下肢人工血管*闭塞，右髂外、股总、股浅动脉闭塞，侧枝循环形成，右膝下动脉无明显影响。

例2:女性患者，83岁，北京人。2011年前，患者左拇指发黑，昼夜疼痛，无法入睡。曾在市内多家三级医院就诊，被诊断为闭塞性动脉硬化，左下肢介入治疗，未能成功。左脚坏疽疼痛加重，患者及家属拒绝截肢，于2012年3月就诊。

体检:双下肢不能伸直，膝关节节屈曲变形为弯弓状(左侧重)，肤色苍黄，皮肤干燥，脱屑，汗毛稀，左膝关节以下肤色苍白，肤温低于对侧，左拇指干坏疽，脚背发绀。双脚背动脉和胫骨后动脉都没有接触到跳动。

辅助检查:心电图:窦性心动过速，心率109次/分钟。心脏超声:主动脉硬化，主动脉瓣纤维化;左房大，室间隔增厚;心功能减退，EF:45%。下肢动脉彩色多普勒超声显示:双下肢闭塞性动脉硬化，左N动脉远未见血流信号。下肢CTA显示:左股浅动脉下段闭塞，双侧胫骨前、胫骨后、腓动脉节段性狭窄闭塞。

诊断:1。闭塞性动脉硬化2。糖尿病足病3，2型糖尿病4。周围神经病变5。高血压3级极高危组6。陈旧性脑梗死7。窦性心动过速8。慢性膀胱炎泌尿系统感染。

手术前下肢CTA表示：左下肢弯曲，膝下血管闭塞。

手术过程:

病人仰卧，左下肢腹股沟常规皮肤消毒铺单，局部浸润麻醉，纵向切开皮肤，皮下组织，暴露大隐静脉根部，距根部0.5cm处，切断结扎。穿刺后，从踝关节上方5-15cm处(大隐静脉远端)套管针植入超滑泥鳅导丝，沿导丝置于造影导管至大隐静脉起始端，置于微导丝，取出导管，导入瓣膜刀破坏大隐静脉瓣膜，备用。

例1:手术方法:取出原栓塞的髂外动脉-N动脉人工血管，分离出髂外动脉和股总动脉，肝素化后，在残留人工血管处取出血栓和斑块，血液顺畅备用，直径8mm的PTFE人工血管长约12cm，一端与残留人工血管一致，另一端与大隐静脉根一致，检查踝关节上方(大隐动脉起始端)的动脉血流，缝合穿刺点，缝合皮下组织和皮肤，手术结束。

术后下肢血管彩色多普勒超声声提示：右大隐静脉直径0.5cm，内为动脉样血流，*大流速90cm/s，血流充盈良好;吻合口处可见高速动脉样血流信号，*大流速约262cm/s;右下肢深静脉充盈良好，内无血栓形成。右下肢股浅动脉，N动脉远未发现血流信号。多普勒听诊显示，大隐静脉开始端的血流声为动脉型。

例2:手术方法:综合病情决定采用局部麻醉，分离出髂外和股总动脉，肝素化后，8mm直径PTFE人工血管约10cm长，一端与髂外动脉一致，另一端与大隐静脉根一致，踝关节上(大隐动脉起始端)出现动脉血流，缝合穿刺点，缝合皮下组织和皮肤，手术结束。术后6小时内小腿温度逐渐变暖，当晚静息痛消失。

术后8小时内小腿温度逐渐变暖，当晚静息痛消失。术后检查下肢血管彩色多普勒超声显示，左大隐静脉直径为0.6厘米，内为动脉样血流，*大流速为100厘米/秒，血流充盈良好;高速动脉样血流信号可见于吻合口，*大流速约为242厘米/秒;左下肢深静脉充盈良好，内无血栓形成。少量血流信号可见于左下肢浅动脉和N动脉。多普勒听诊显示，大隐静脉开始端的血流声为动脉型。

讨论:

1.麻醉和手术方式的选择:面对患者基础疾病多、肢体严重缺血、坏死、无法忍受全身麻醉和腰椎麻醉的情况，综合情况决定实施局部麻醉下间置人工血管加原位大隐静脉一期动脉手术。术后肢体温度和肤色逐渐恢复，手术当晚疼痛明显减轻。传统的外科治疗包括肾上腺切除术、腰交感神经切除术、血栓内膜切除术、自体血管旁路转移术、大网膜移植术、血栓内膜切除术、血管移植术、人工血管旁路转移术，都要求闭塞动脉远端有出口畅通。由于严重下肢缺血，下肢动脉全程闭塞，直接动脉重建难以实施。因此，近年来，静脉动脉化逐渐成为严重下肢缺血性病变的主要治疗方法，但作者通过临床经验仍然*不佳，没有可靠的手术方法。静脉动脉化是将动脉血流引入静脉，通过静脉反向灌注远端组织，使静脉发挥动脉作用。临床资料显示，动静脉转流后，患肢血流量增加，组织营养明显改善，可重建缺血组织营养。大隐静脉分支静脉作为动脉血流的灌注通道，术后轻度肿胀，可*恢复肢体远端组织的血液灌注。

2.临床应用价值:综合各种手术的优缺点，采用间置人工血管和原位大隐静脉一期动脉手术，在此基础上进行改进。髂外动脉和大隐静脉之间放置8毫米直径人工血管，一期完成大隐静脉动脉化，大大增强大隐静脉内的血流压力，效果非常满意。我们认为该方法具有以下优点:①手术采用一期瓣膜刀去除瓣膜的方法:术中开放血流，即使动脉血流单向注入远侧静脉，静脉分支的瓣膜也会随着动脉高压慢慢打开，不会形成过度注入;②适应症广泛:该方法不仅适用于小腿动脉广泛闭塞、髂总、髂外或股动脉以下的广泛闭塞，只要深静脉通畅，就可以应用;③对静脉回流影响小，水肿消除快，股浅静脉分支回流足够多;②适应症广泛:该方法不仅适用于小腿动脉广泛闭塞、股浅静脉多次闭塞、股深静脉多次闭塞、髂总、髂外或股深动脉以下的广泛闭塞。

我们使用间置人工血管:*，吻合口建立在髂外动脉的高度，主要是为了增加吻合口，增加血流动力学的梯度压力，可以大大提高动脉血管的流量和流速;第二，同时破坏了大隐静脉瓣膜，*消除了血流动力学的阻力，可以立即解除缺血症状。我们采用间置人工血管加原位大隐静脉一期动脉手术，不破坏大隐静脉和大隐静脉分支的完整性。因此，依靠大隐静脉的侧枝循环可以*改善患者下肢的缺血症状。所以术后可以看到肢体远侧皮肤颜色和皮肤温度的*改善，缺血症状缓解，当晚静息痛消失。