下壁心肌梗死在急性期与陈旧时期，其心电图表现有所不同。急性期时，下壁心梗患者的Ⅱ、Ⅲ导联及avF导联常显示ST段重度下压、上斜或呈现弓背向上抬升，严重时可能出现单向曲线。此时，T波变得高耸、直立，振幅增大，也有可能发生倒置。心肌受损还会引起面向坏死区域的导联中R波增宽、振幅减小甚至消失。
而进入数周至数月的陈旧期后，下壁心肌梗死的特征转变为坏死与缺血共存。原先抬高的ST段将逐步复原，T波的变化则可能从倒置转为浅倒置或持续低平。此外，坏死区域会在心电图上留下异常Q波的痕迹，尤其当Ⅱ、Ⅲ导联及avF导联中有两个或三个出现这类Q波时，这通常是陈旧性下壁心肌梗死的标志。
需要注意的是，心电图虽能提供一定信息，但不应作为诊断的唯一标准。对于疑似病例，应前往心内科接受更加深入的检查，例如冠状动脉造影或冠状动脉CT扫描，以便获得更准确的诊断结果。
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