下肢静脉血栓诊疗规范和标准?大庆那个医院有糖尿病足外科

下肢静脉血栓诊疗规范和标准?

前言

下肢深静脉血栓是肺栓塞的主要因素。肺栓塞是造成住院病人死亡的第三大原因，仅次于心脑血管意外。

下肢深静脉血栓的危害，除了肺栓塞以外，还有

(1)股青肿;

(2)静脉血栓后遗症。

下肢深静脉血栓的预后取决于：早期诊断和规范治疗。

目前我国在下肢深静脉血栓治疗方面存在以下问题：

(1)误诊、漏诊、晚诊多;

(2)治疗方法缺乏规范统一;

(3)粗糙医疗和过度医疗并存。

本规范依据*公认的ACCP指南推荐，结合张强医生血管团队20多年的临床经验和技术而制定。

早期诊断

下肢深静脉血栓形成的早期可以没有肿胀等症状，只有血栓蔓延堵塞侧枝静脉的开口，或者迅速蔓延时，才表现出下肢肿胀、疼痛等症状。因此，大部分临床得到明确诊断的深静脉血栓，往往已经病程超过数天。

挤压小腿肌肉，或者足部背屈拉伸肌肉可以诱发小腿肌肉疼痛(Homan征)，可以提示早期腓肠肌血栓形成。这项检查，应为血栓相关科室医生查房的*程序。

一旦怀疑有深静脉血栓，争取在*时间(数小时内)做下肢深静脉超声和血液D二聚体检测。

早期诊断的价值在于可以启动早期治疗。治疗越早期，效果越好。

血液D二聚体的检测意义

血浆D二聚体测定是了解继发性纤维蛋白溶解功能的一个试验。

急性深静脉血栓和肺栓塞时，指标升高。提醒：陈旧性静脉血栓指标不升高。

其他情况下，指标也可以升高：溶栓过程中、心肌梗塞、脑梗死、重症肝炎、手术、肿瘤、肾脏疾病、器官移植排斥反应、感染及组织坏死等。

因此，D2聚体(D-Dimer)指标升高并不能*诊断静脉血栓，而指标阴性却可以排除急性静脉血栓。

再次特别提醒：一旦怀疑急性静脉血栓，**时间做血浆D二聚体测定!

超声检查

超声已经在*上替代静脉造影成为下肢深静脉血栓*常用的检查手段。

急性静脉血栓早期在超声影像上无法直接判断。临床上采用间接的方法来诊断：

(1)深静脉异常扩张;

(2)探头压迫后不能*变瘪;

(3)深静脉血流信号消失;

(4)由于肠道气体的干扰，超声无法清晰判断下腔或者髂静脉的血栓情况。因此，对于临床高度怀疑而静脉超声结果正常的患者，推荐做CT静脉显像(*)或者下肢深静脉内造影。

对于小腿腓肠肌静脉血栓的诊断，需要高标准的超声设备和高水准的医生仔细检查，否则容易漏诊。

对于临床怀疑血栓患者，静脉超声检查应该立即实施，不应该预约排队，以免延误病情。

静脉造影

下肢深静脉造影不应该作为下肢深静脉血栓患者的*或常规的检查。

和超声相比，下肢深静脉造影具有以下可能的缺陷和风险：

(1)价格高;

(2)操作时间长;

(3)无法随时可做;

(4)无法移动到病床旁;

(5)造影剂的肾毒性;

(6)造影剂的过敏反应;

(7)造影剂的致血栓性;

(8)血管穿刺损伤;

(9)放射线损伤;

(10)造影剂留空效应导致的伪像。

只有以下情况，才推荐使用静脉造影：

(1)CT设备故障，怀疑髂静脉血栓者;

(2)介入手术前;

(3)B超和CT均不肯定，而临床高度怀疑者。

禁止以研究为目的，给患者实施不必要的下肢深静脉造影。

CT静脉显像

可作为了解下腔静脉、髂静脉血栓、髂静脉压迫症(Cockett综合征)的*诊断方法。

在做CT前，*了解患者是否有下腔静脉或髂静脉血栓的可疑表现：(1)双下肢肿胀;(2)腹壁有怒张的浅静脉。

建议设备为64排及以上螺旋CT。

检查范围应该包括肾静脉开口水平。

*由有CT静脉显像经验的医生来实施，避*查结果*。

CT静脉显像检查同样存在造影剂和X射线的可能风险。

启动治疗

一旦诊断明确，先急诊检查血常规和凝血全套。

如果没有抗凝禁忌情况存在，尽早使用抗凝药物(*低分子肝素皮下注射)。可以同时使用华法令口服。等华法令起效并稳定后(INR指标达到2.0~3.0区间)，停用肝素。华法令继续口服3~6个月。

极早期髂股静脉血栓者，在评估出血风险的前提下，推荐使用置管溶栓。

抗凝治疗

抗凝治疗应该是目前下肢深静脉血栓*常用的*治疗方法。

抗凝药物主要包括：

(1)低分子肝素。

(2)华法林。

阿司匹林属于抗血小板药物，主要用于动脉血栓，对急性静脉血栓*。

抗凝治疗的原则：先采用低分子肝素(皮下注射)*抗凝，防止血栓蔓延。等待华法林起效并稳定后停用低分子肝素注射。

新型抗Xa口服抗凝剂(如利伐沙班)用于深静脉血栓的治疗，目前ACCP指南目前仅作弱推荐，并且费用较高。

规范的抗凝治疗要点：

(1)低分子肝素皮下注射先于华法令口服。华法林起效比较慢，用药早期可以诱导血栓形成。因此，*要使用低分子肝素作为启动抗凝方案。

(2)等华法林起效并相对稳定时再停用低分子肝素皮下注射。

(3)调整华法林的剂量要以参考INR指标，以TNR维持在2.0~3.0为*佳。

(4)抗凝治疗的时间在3~6个月。

(5)每次调整剂量后第三天再复查INR。剂量调整以每次1/4片为妥，避免大减大增。

(6)影响华法林的因素较多，个体差异大，尽量至少每两周检查INR。

(7)使用华法林的品牌不要轻易更变。因为每家产品的药效不同。

使用肝素后要检查血小板，预防肝素诱导的血小板减少症(又称HIT)。

对于DVT合并癌症的患者，低分子肝素治疗*，疗程至少3个月。

溶栓治疗

“溶栓”两字更多的是指药物的机理而非*的治疗结果。

静脉血栓形成到出现下肢明显肿胀等临床表现，往往已经有48小时以上。因此，部分开始机化的血栓对溶栓药物并不敏感。

溶栓药物的出血风险很大，尤其是高龄病人可能发生致命性脑溢血;置管溶栓可以降低出血风险。

溶栓治*果并不优于抗凝治疗。

溶栓治疗*局部置管溶栓，全身应用会增加出血风险。

置管溶栓的开展是否可以减少并发症、提高治*果，还在进一步的经验积累中。从目前的临床结果来看，还是比较乐观，但要严格掌握指证，对于高位血栓患者受益更大。

对于急性髂静脉血栓或下腔静脉血栓，如果发病时间在一周内，而且没有出血的风险因素存在，可以考虑积极介入溶栓治疗。

恶性肿瘤与急性深静脉血栓

下肢深静脉血栓可以是部分恶性肿瘤病人的*临床表现。因此，对于深静脉血栓患者要常规做肿瘤筛选检查，询问和肿瘤相关的病史。

恶性肿瘤病人是下肢深静脉血栓的易发人群。

恶性肿瘤病人并发深静脉血栓的特点：高凝状态和出血风险并存。

恶性肿瘤并发深静脉血栓的治疗*低分子肝素皮下注射三个月以上。如果预计存活超过一年以上，又有抗凝风险者，建议植入腔静脉滤器预防肺栓塞。*型滤器*。

孕妇并发深静脉血栓

在规范的治疗下，大部分预后良好。要尽量减少孕妇的焦虑和抑郁情绪。

低分子肝素皮下注射为治疗*。使用时间持续到产后6周。

剖腹产、硬膜外置管麻醉或引产时，提前24小时停药。剖腹产后4小时就可重新启用低分子肝素。

禁止在孕期使用华法林。

哺乳期深静脉血栓

低分子肝素和华法林都不通过乳汁分泌，可以正常使用。

抗凝期间不必终止哺乳。

腔静脉滤器

以下情况，*植入腔静脉滤器

(1)抗凝禁忌者;

(2)在规范抗凝的情况下，仍发生栓塞事件者;

(3)在规范抗凝过程中出现大出血而终止抗凝者。

以下情况，可以酌情考虑植入腔静脉滤器：

(1)急性深静脉取栓或溶栓时配合使用;

(2)恶性肿瘤患者预计存活能超过2年者以上;

(3)髂静脉内存在漂浮血栓者;

(4)抗凝状态下血栓继续蔓延。

(5)病人有跌倒或碰撞的高风险。

(6)病人缺乏看护或监测INR条件。

如果血栓风险不是持续性，建议选择可回收滤器(retrievable)

若有血栓蔓延，或滤器下方有明显血栓者，取出*性难以*时，可以考虑留置滤器在体内不予取出。

血栓复发风险较大，年龄较大、全身状况不良者，首先考虑*性滤器(permanent )。

临时滤器的植入指征除了上述以外，还有：严重的多发性创伤。

滤器植入可能并发症包括：

(1)健侧股静脉穿刺所带来的并发症，如血肿、血栓等;

(2)误伤动脉、神经等;

(3)造影剂带来的并发症，如过敏、静脉炎等;

(4)释放滤器失误时的并发症，如滤器倒置、滤器移位、滤器错位等;

(5)其他少见的并发症还有腔静脉穿孔、滤器堵塞肺动脉等。

禁止常规使用滤器用于肺栓塞预防。

滤器置入手术须由操作经验丰富的医生实施。

危重病人、造影剂过敏者、肾功能不全者，避免常规滤器植入手术方式，应该选择超声引导下经大隐静脉腔静脉滤器植入术。