不用“香菇、蓝瘦”白癜风治疗进展

虽然白癜风病因不明，治疗相对困难，但近年来发现了一些疗效较好的治疗方法。本文总结了近年来临床疗效肯定的一些方法，希望对临床医生有所帮助。

白癜风是一种可能与遗传、自身免疫、神经精神化学等因素有关的获得性色素脱失性皮肤病。这种疾病的治疗相对困难，目前还没有特殊的治疗方法。近年来，一些新药、新技术的出现，给白癜风的治疗带来了新的手段。本文总结了白癜风的治疗进展，供临床参考。

1光化学疗法

经过50多年的实践，PUVA仍然是治疗白癜风最有效的方法之一。除了8-甲氧补骨脂素(8)PUVA中的光敏剂-MOP)，还有5-甲氧补骨脂素(5)-MOP)、L-苯丙氨酸、凯林、叶酸、维甲酸等。临床上也使用了这些新的致敏剂。

1.1UVA和L-苯丙氨酸(L-phe)：

L-苯丙氨酸是饮食中的一种氨基酸。以前有人观察口服L-phe50mg/kg，服用30~45min后照射UVA，每周治疗2次，持续6~8个月后，90%白癜风患者的色素恢复。其机制可能是L-phe一方面抑制了自身抗体的产生，减少了自身免疫介导的黑素细胞损伤；另一方面，L-phe和UVA的联合应用可以刺激黑素细胞的活性。有些人通过口服L-phe和阳光照射，在春夏两季用10%苯丙氨酸凝胶治疗171例白癜风，导致83.1%患者色素再生，面部、躯干、四肢效果最好。苯丙酮尿症、肝肾功能不全患者禁用此疗法。

1.2UVA和凯林（khellin）：

从阿蜜果中提取的呋喃色酮是凯林。研究发现，凯林具有类似的光化学和光生物学作用，光毒性弱，对DNA无光动力学有影响。Abdel1982年首次报道口服凯林结合UVA照射治疗白癜风有效。口服凯林50的病人～100毫克，2.5小时后照射UVA5～15J/cm2，每周治疗3次，效率70%～77%。治疗后25%～30%的患者转氨酶升高，但停药后可自行恢复。最近有人[1]在含有0.1%苯丙氨酸的脂质体内涂上凯林包，一天两次，用UVA或UVB照射。平均治疗12个月，72%的患者有50%的白斑～复色100%，无副作用。凯林脂质体联合光疗的优点是避免了口服凯林引起的肝毒性、胃肠道不适等不良反应。还有人[2]比较了PUVA和KUVA(Khellin外用UVA照射)的疗效和副作用。KUVA组在照射前1小时使用5%的凯林乳膏；PUVA组口服8-MOP，0.4mg/kg。两组每周接受3次～五次UVA照射。结果表明，KUVA比PUVA需要更长的治疗时间和更高的UVA剂量。但是KUVA的副作用比PUVA小很多，年龄越小，疗效越好。KUVA被认为是治疗白癜风的安全有效手段之一，只要疗程足够。

1.3.PUVA和卡泊三醇（calcipotriol）：

研究表明，PUVA对肢端型、泛发型或病程较长的白癜风患者不满意；即使有效，复发率也更高[3]。一项随机双盲左右手对照实验观察了PUVA联合外用卡泊三醇治疗白癜风的效果。患者口服0.6mg/kg的8-MOP，日光照射2小时后，每周3次。同时，一手外用卡泊三醇软膏(50ug/g）一天两次，另一只手涂安慰剂。因此，外用卡泊三醇加PUVA治疗的一侧疗效(76%显效)明显优于安慰剂加PUVA组(显效率53%)。作者认为PUVA联合卡泊三醇治疗白癜风疗效高、省时、安全，特别适用于单用PUVA无效的手足皮损。Ameen等[4]还将PUVA与卡泊三醇联合治疗4例白癜风，结果3例取得良好效果。

1.4.窄谱UVB(Narrow-bandultravioletB)：

1997年，Westerhof首次报道窄谱UVB(311~313nm)治疗白癜风。UVB的初始剂量为75mJ/cm2，每周照射2次；每次增加20%。311nmUVB的疗效与UVA相当，但前者光毒性小，色素恢复均匀，治疗时间短。Scherschun等[5]用窄谱UVB治疗了11例白癜风患者。UVB的初始剂量为280mJ/cm2，每周3次，每次照射增加15%。当色素恢复面积达到75%时，每周减少2次，持续4周；每周减少一次，持续4周。19次治疗后，5例平均复色率超过75%，另外2例分别照射46%、48次后复色达到50%和40%。其余4例未完成治疗。在治疗过程中，有些患者只表现出轻微的红斑和瘙痒，可以自行缓解。用窄谱UVB治疗Samson等[6]77例白癜风患者。结果约80%的患者有所改善，其中61%呈中度或明显改善，大多数患者接受治疗。目前，窄谱UVB已部分取代PUVA治疗白癜风等皮肤病。与PUVA相比，窄谱UVB具有毒性小、无光接触变态、长期照射无光过度角化、色素恢复一致等优点。窄谱UVB治疗白癜风的机制尚不完全清楚。研究发现，白癜风受累和未受累的表皮中过氧化氢酶水平降低，导致表皮中H2O2增多，对黑素细胞有毒，而UVB通过激活拟过氧化氢酶将H2O2分解为H2O和O2。研究人员给33例白癜风患者外用含有假过氧化氢酶和氯化钙的药膏，2次/天，结合UVB(311nm)照射，每周2次，95%的病例停止发展。另一种观点认为，UVB作为一种免疫调节剂，会提高局部白斑细胞因子和炎症介质的水平，从而促进色素细胞的增殖、迁移和黑素合成。体外培养的角质形成细胞（KC）碱性成纤维细胞生长因子在UVB照射后释放（basicfibroblastgrowthfactor,BFGF），后者可促进KC分泌内皮素-1（ET-1)两者都是较强的黑素细胞促分裂剂，能引起黑素细胞的增殖、分化，加速黑素合成。也有学者证实，UVB照射后人角质形成细胞中的IL-1和酪氨酸酶的表达增加，IL-一是刺激ET-1合成，进而诱导色素再生。

2激光治疗

2.1308nm氯化氙激光(XeCLlaser)：

近年来，有人试图用308nm氙激光治疗稳定期限的局部白癜风，并取得了良好的疗效。[7]Baltas等6例限制性白癜风患者的初始剂量为49.5mJ氙气激光照射/cm2，每个脉冲能量为5mJ/cm2，光斑直径为3cm，每周照射两次，每次增加49.5。mJ/cm2。当出现轻微红斑或瘙痒时，停止增加剂量，直到症状消失后再次增加剂量，平均累积剂量为50.7J/cm2。其中4名患者在治疗第8周开始出现皮损～3mm2大小的色素岛，尤其是毛囊周围的色素再生明显。治疗6个月后，随访3个月，复色区未见色素脱失。Spencer等[8]白癜风皮损经过至少6次氙激光照射后，复色面积达到57%；如照射12次，复色率可达82%。另一项研究每周给24名白癜风患者2次、9个月的XECL激光照射，每次照射剂量为100～平均治疗次数为20次，400mJ/cm2。75%以上的皮损复色病例发生在7例病例中。随访一年没有复发[9]。与UVB相比，308nm氙氯激光具有单色、连贯等特殊的光生物学性质。在相同的能量下，308nm氙激光比窄波UVB诱导更多的T细胞凋亡。氙激光治疗白癜风的确切机制尚不清楚，目前认为可能与刺激相关细胞因子的产生有关。

2.2.低能量氦霓虹激光照射（He-Nelaser）：

低能量氦霓虹激光(632.8)nm）照射利用生物刺激而不是热效应。由于发现He-Ne激光照射可以修复受损的神经，因此认为这种激光可以治疗神经功能缺陷的节段白癜风。Yu等[10]用He-Ne激光治疗头颈段型白癜风30例，输出功率1.0mW，选择每cm2皮损的光点照射。光斑面积为0.01cm2，每部分照射30秒，能量为3.0J/cm2，每周治疗1～2次。结果:203例(10%)&4次治疗后完全复色；99治疗12例(40%)&43次后出现51%～75%复色；7例(23.3%)治疗87&53次有26%～50%的复色。692例(6.7%)&45次治疗后复色小于25%，3例无效。Yu等用0.5～1.5J/cm2能量He-Ne激光照射体外培养的角质形成细胞和纤维母细胞。结果表明，氦霓虹激光照射后，两个细胞释放的bfgf显著增加，角质形成细胞分泌的神经生长因子(nervegrowthfactror,NGF)它也显著增加，两者都与辐射能量有剂量相关。BFGF和NGF都是黑素细胞（MC）生存、生长和移动的调节因素。He-bfgf出现在激光照射后、NGF水平的提高为白癜风患者白斑区黑素细胞的增殖、移除和损伤修复创造了微环境。进一步的实验还发现，在黑素细胞中添加He-Ne激光照射角质形成细胞后的悬浮液可以增加黑素细胞DNA合成和线粒体酶的活性，但黑素含量没有增加[10]。因此，氦霓虹激光引起的黑素细胞的增殖和迁移不仅具有激光的直接作用，而且具有照射后角质形成细胞释放的细胞因子的间接作用。He-Ne激光治疗白癜风也可能与刺激角质形成细胞、纤维母细胞或神经末梢释放其他黑素细胞促分裂因子有关。

总之，低能量He-Ne激光治疗白癜风具有疗效好、成本低、不良反应小等优点，适用于广泛的临床应用。

3外用药治疗

3.1卡泊三醇（calcipotriol）：

人们在外用卡泊三醇联合光疗治疗银屑病时发现局部色素沉着，于是想到卡泊三醇能否治疗白癜风。卡泊三醇是维生素D3的衍生物，黑素细胞表面表达1、25-（OH）2VitD3受体与调节黑素合成有关，维生素D3可以通过改善黑素细胞钙的转移来增加酪氨酸酶的活性和黑素产量。最近的研究表明，[11]1，25-（OH）2VitD3可以刺激未成熟的黑素前体细胞分化和内皮素受体的表达。大多数黑素小体在72小时后都在工作Ⅲ～Ⅳ上述研究提示1、25-（OH）2VitD3在诱导黑素细胞成熟和黑素合成方面起着重要作用。虽然理论上卡泊三醇应该是治疗白癜风的有效药物，但单用卡泊三醇治疗成功的报道并不多见。Chiaverini[12]根据临床研究，单独使用卡泊三醇治疗白癜风是无效的。Kose和其他人[13]将卡泊三醇和氯倍他索软膏进行比较，以治疗白癜风。因此，氯倍他索软膏组的总效率明显高于卡泊三醇组，疗效差异具有统计意义。原因可能是白癜风作为自身免疫性疾病，早期免疫反应活跃，皮质类固醇激素软膏能显著抑制这种免疫反应，从而快速控制疾病的发展。

3.2.前列腺素E2(PGE2)：

在体外培养的人表皮黑素细胞中加入PGE2，黑素细胞会出现肿胀和树突增生。后来，有人直接将PGE2涂抹在小鼠的皮肤上，发现该地区黑素细胞密度增加。Parsad等[14]含166.6.ugPGE2凝胶治疗局限性白癜风患者27例，每晚1次，疗程6个月。结果表明，15例患者复色75%~100%，3例复色50%~75%，6例复色不到25%，3例退出，但原因与治疗无关。日晒后只有2例短暂轻微瘙痒，继续治疗后症状消失。PGE2产生色素的机制可能与刺激黑素体成熟、促进黑素细胞增殖和提高酪氨酸酶活性有关。

3.3.他克莫司（Tacrolimus）

他克莫司，又称FK506，是一种大环内酯类抗生素，也是治疗湿疹和异位性皮炎的免疫抑制剂，比皮质类固醇激素更有效。Tanghetti[15]用0.1%他克莫司软膏治疗15例白癜风患者9个月，每天2次。疗程结束时，3例患者复色超过70%，1例复色50%~70%，9例复色超过25%，2例无效。疗效一般在治疗6~8周时出现，头颈等光暴露部位疗效最好，肤色较黑者效果较好。所有患者在试验中都没有不良反应。Lepe等[16]对20例儿童白癜风进行随机双盲自控试验，一侧皮损为0.1%他克莫司软膏，另一侧为0.05%丙酸氯倍他索，疗程为2个月。结果:前者平均复色率为41.3%，有2例有轻微烧灼感；后者平均复色率为49.3%，但有3例皮肤萎缩，2例毛细血管扩张。两者的疗效统计差异并不明显，所以作者认为他克莫司安全性好，是儿童白癜风和眼睑等敏感部位的更好选择。

最近有人用XeCL激光治疗白癜风，它们的出发点是都有免疫调节作用。研究对象为8名患者的24个对称性白斑损伤，每周3次，24次或30次XeCL照射，每天2次使用他克莫司软膏或安慰剂。结果，他克莫司组50%的患者达到75%的复色率；安慰剂组只有20%；而且前者的治疗时间明显少于后者。组织病理学还表明，他克莫司组皮损区黑素细胞的密度和活性增加。Castanedo-cazares等[18]报道了1例难治性白癜风，经外用0.1%他克莫司联合窄波UVB治疗3个月后获得95%复色。

发现白癜风的发病率与T细胞免疫功能异常亢进有关。他克莫司的主要靶细胞是T淋巴细胞，它通过抑制细胞增殖的信号传输通道降低了T细胞的免疫活性。此外，他克莫司还可以抑制各种炎症因素的释放，从而减少局部炎症反应。

4外科疗法　　手术治疗通常用于稳定期的顽固性白癜风。进展期白癜风和疤痕体质是手术治疗的禁忌症。以往的方法包括表皮皮片移植、钻孔移植、负压水泡法表皮移植和自体黑素细胞体外培养后移植。近年来，其他治疗方法结合表皮移植治疗白癜风。

雅克激光4.1（erbium：YAGlaser）与表皮移植：

其工作原理是激光被细胞内的水分吸收，导致细胞瞬间蒸发或破坏，去除表皮层。在表皮移植过程中，有些人[19]使用受皮区的表皮通过激光去除，58.75%的病例复色面积超过75%。作者认为该方法准确、快速、相对创伤小、无疤痕，明显优于以往的钻孔和负压水泡吸收方法；与二氧化碳激光相比，二氧化碳激光效果浅，不累及皮肤，不良反应发生率较低。Guera等[20]观察了21例不同类型白癜风患者进行的联合外科移植治疗。复色率为75.9%。如果排除三名病情反复、治疗失败的患者，剩余18名患者43处皮损的复色率可达90%。可见，不仅副作用少，而且具有良好的疗效。

4.2PUVA及表皮移植：

在表皮移植前或移植后给予一定量的PUVA治疗，可显著提高移植的复色率。具体机制可能是PUVA可以刺激皮肤黑素细胞在移植前的增生，并促进黑素细胞在移植后尽快移动到周围的白斑。Tsukamoto[21]报告了超声波磨削和小片移植（Seed-Grafting）节段型白癜风联合PUVA治疗。具体方法是:薄薄切除皮肤供应区域的表皮(5～8/1000英尺)，将表皮剪成＜小皮片1mm2。然后用超声波吸引器去除白斑区域的表皮，然后将上述皮片整齐地编码在皮肤区域，用庆大霉素敷料包裹5~7天。一个月后开始每周两次PUVA治疗。即在移植部位外涂抹8-甲氧补骨脂溶液0.1%，30min后给予UVA照射。初始剂量通常为0.25J/cm2，逐渐增加到中等红斑。综上所述，该方法的优点是疗程短，新表皮只需几周；超声吸引器损伤小，无疤痕形成；随后的PUVA治疗可促进种植区色素细胞向周围移动。

4.3皮质类固醇激素及表皮移植：

上述PUVA联合自体表皮移植可以显著提高后者的成功率。有些人[22]将皮质类固醇激素与表皮移植方法相结合，在疗效和不良反应方面进行了比较。共有50名白癜风患者随机分为2组，一组(22名)移植前后接受PUVA治疗，另一组(28名)移植后外用0.1%氟(fluocinoloneacetonide)软膏。疗程结束后，随访6个月，第一组平均色素生成面积为6.38mm，第二组平均面积为6.94mm，疗效无统计差异。而且两组都有一些病人在移植后出现了较严重的副作用，如色素脱失、卵石现象、感染和脱位。从这个角度来看，皮质类固醇激素联合表皮移植的疗效相当于PUVA联合表皮移植，但前者成本低，使用方便。

5其它疗法　　5.1.胎盘提取物

胎盘提取物具有多种生物活性。最近，有人[23]将胎盘提取物直接涂抹在C57BL/6J鼠的皮肤表面，通过组织检查发现新的黑素体和毛囊生长；体外实验将3H混合到与胎盘提取物共同培养的人和B16F10鼠的黑素细胞中。通过确定其放射活性，显示黑素细胞有强丝分裂，表明胎盘提取物是一种强大的促有丝分裂剂，可以促进黑素合成。胎盘提取物中含有两种黑素细胞活性调节肽：ET-与ACTH相比，两者都会导致黑素合成增加，使白斑复色。

5.2细胞因子和生长因子：

白癜风皮损处黑素细胞（MC）缺失可能与MC生长、移动相关的生长因子或其受体缺乏有关。与MC分裂和移行有关的细胞因子主要有：bFGF、生长因子的转化-（TGF）、干细胞因子（SGF）、LTC4白三烯、ET-1、LYD4、G蛋白及受体生长因子。BFGF、LTC4、ET-1对MC有化学趋化作用。有人认为上述细胞因子和生长因子可以通过直接在皮损部位注射来治疗白癜风。