甲状腺结节、甲亢，癌变可能性有多大？ 甲状腺结节到底是啥？

甲状腺结节、甲亢，癌变可能性有多大？

患者是一位29岁的女教师，因“体检发现左侧甲状腺结节”初诊。

甲状腺超声结果显示，左下叶结节*大径线为2.4cm，等回声。甲状腺显像结果显示，左侧甲状腺存在一个功能亢进的热结节。

1年后随访，甲状腺超声结果显示，甲状腺结节*大径线为2.5 cm，大小无*变化。但患者开始出现震颤、焦虑、失眠和月经过多的临床症状。

患者否认甲状腺结节局部压迫性症状、辐射暴露史及甲状腺恶性肿瘤家族史。

体格检查：

甲状腺检查：甲状腺无明显肿大，左下叶可触及一结节，大小约1.5cm、实性、质地较韧，可随吞咽移动。颈部淋巴结无肿大。

患者有轻微手颤，肌力、腱反射等正常。

实验室检查：

甲状腺功能及抗体结果（括号内为正常参考范围）：TSH 0.005 mcIU/mL↓(0.4-4.5mcIU/mL)，FT41.1ng/dL (0.9-1.8ng/dL)，FT33.5pg/mL (2.3-4.2pg/mL)。

甲状腺过氧化物酶抗体0.4 IU/mL (<9IU/mL)，甲状腺球蛋白抗体<20 IU/mL (<20 IU/mL)和甲状腺刺激免疫球蛋白<1.0(<1.0)。

影像学检查：

甲状腺超声结果显示，甲状腺体积略增大，甲状腺左下叶结节，大小为2.6*2.7*2.6cm，实性为主，等回声，内部血流较丰富。

甲状腺显像结果显示，左下叶存在一个高功能结节，甲状腺24小时摄碘率为27%。

病理学及基因学检查：

基于上述检查结果，考虑采用甲状腺侧切除术治疗。手术切除甲状腺标本的病理组织学检查结果显示，病灶为单一结节、边界清晰、包膜完整，大小为2.5*2.5*2.2cm，无淋巴结、血管浸润或甲状腺外转移。局部有肿瘤突破纤维囊，以及淋巴细胞性甲状腺炎的背景，考虑诊断为微侵袭性滤泡状甲状腺癌。

患者手术切除标本的BRAF和KRAS突变基因检测均为阴性。

治疗及随访：

因此，基于病理学诊断及基因学检测的结果，手术选择甲状腺侧切除术是足够的，且不需要放射性碘清灶治疗。在6个月的随访中，患者使用低剂量左旋甲状腺素替代治疗，无癌症复发的证据。

既往观点

一般来说，甲状腺具有高功能性的热结节通常为良性，恶性程度很低，而通常我们也认为甲状腺功能亢进时伴发的普通结节是甲状腺癌的机会同样也不大，因此不常进行穿刺活检病理学检查。

体外细胞实验证实，促甲状腺激素（thyroid-stimulatinghormone， TSH）可以*刺激甲状腺细胞的增殖和生长，继而能够促进甲状腺癌的发生和发展；同时大量基于人群的横断面研究结果也认为高水平的TSH是预测甲状腺结节是否恶变的重要标志物[2]。而原发性甲状腺功能亢进时，TSH水平由于负反馈机制*降低，甚至可以低于0.001mIU/L，因此学术界先前认为缺少了TSH的刺激作用，甲状腺功能亢进会对甲状腺癌具有*的拮抗作用，故较少并发甲状腺癌。

全新认识

目前越来越多的临床研究发现，甲状腺功能亢进可以与甲状腺癌并存，并且发生率也不*低；而去年4月发表在JCEM杂志上来自丹麦的一项全国性、前瞻性的大型队列研究[3]结果则显示，甲状腺功能亢进与甲状腺癌的发病风险呈*正相关。

综合既往文献的研究结果发现[1]，甲状腺功能亢进患者行甲状腺切除后的结节中约3.1%为甲状腺癌，患者绝大部分为女性（78%），平均年龄为47岁，结节平均大小为4.13*1.68 cm。

甲状腺功能结果显示，76.5%的患者T3升高，51.9%的患者T4升高，13%的患者为亚临床甲状腺功能亢进。

组织病理学诊断结果显示，57.1%为甲状腺乳头状癌(PTC)，其中18.2%为滤泡变异型PTC；滤泡状甲状腺癌(FTC)占36.4%，Hurthle细胞癌占7.8%。

因此，甲状腺功能亢进时的甲状腺癌恶性程度较低。与甲状腺功能亢进时结节为良性的患者相比，结节为恶性的患者更年轻，且女性占比更大。此外，甲状腺功能亢进时结节为FTC和Hurthle细胞癌的发生率比甲状腺功能正常时的结节更高。

另外一项发表在Endocrine杂志上来自土耳其的研究[4]分析了甲状腺功能亢进时结节为恶性在超声影像学上的危险因素，结果显示，径线纵横比≥1和微钙化是结节为恶性**的表征，相对于良性结节的比值比OR值分别为5.930(95% CI ：1.531~22.971， P =0.007)和5.172(95% C I：1.495~17.886， P =0.007)。并且研究发现，Graves病与多结节性毒性甲状腺肿合并甲状腺癌两组之间的结节特征无*差异。

通常甲状腺实性结节可疑恶性*为有意义的超声征象，包括：

①微小钙化、砂砾样钙化；

②纵横比≥1；

③边界、边缘模糊或不规则，有微小分叶和毛刺等；

④形态不规则；

⑤低回声或极低回声；

⑥硬度大（高弹性值）。

可能的机制

对于甲状腺功能亢进，如典型的Graves病增加甲状腺癌发病风险可能的解释为，Graves病时异常升高的致病因子甲状腺刺激性抗体（TRAb）本身具有类TSH作用，可以促进甲状腺细胞的增殖和生长，临床研究发现TRAb也是Graves病患者继发甲状腺癌时侵袭性强弱的标志物之一[5，7]。

甲状腺功能亢进也会引起性激素/性激素结合蛋白水平的变化，如雌二醇的升高会对甲状腺癌的发生具有直接的促进作用[7]。如果甲状腺功能亢进患者长期、大量服用抗甲状腺药物且不规律监测甲状腺功能时，可能在一段时间内造成甲状腺功能减退状态，使得TSH水平明显升高，也有刺激甲状腺细胞恶变的可能。另外，体外细胞实验研究的结果也显示，过多的甲状腺素本身其实也具有刺激甲状腺癌细胞增殖的作用，并可以抑制癌细胞的凋亡过程，促进癌细胞的存活[8]。

对于甲状腺功能亢进患者伴发结节时，即使是热结节，也应留意随访，关注使用抗甲状腺药物后、患者的甲状腺功能变化前后结节的动态变化，特别是在超声检查上存在可疑恶性的征象时。北京甲状腺医院有哪些？

甲状腺结节到底是啥？

受访*：

1.甲状腺结节的患病率为何急剧升高？甲状腺结节的患病率已达30%。有人认为这是长期食用碘盐所致。碘摄入过量可能诱发甲状腺结节，但碘盐只提供人体日常所需的碘，少量的多余碘很容易经尿排出。即使在沿海富碘地区也基本不会造成“碘过量”。倒是不乏一些家长自作聪明改用无碘盐，导致幼儿碘缺乏性甲状腺肿的发生。甲状腺结节增多应“归功于”健康体检制度的完善，以及超声等检查手段普及。

2.怎样读懂甲状腺超声报告？超声医生提出了甲状腺超声分类系统(TI-RADS)。1级，正常甲状腺;2级，良性结节(恶性风险0%);3级，可能良性结节(恶性风险80%);6级，活检证实的恶性结节。但这种分类没有考虑结节直径等重要风险因子，导致不少良性结节评级过高，患者不得不接受更多本无必要的检查。因此，*终诊断要靠专科医生的审读。

3.CT、核磁共振检查对甲状腺结节有价值吗？超声不能*取代甲状腺CT、核磁共振。比如结节粗钙化，由于钙化灶会使声波信号*衰减，超声效果大打折扣。CT不存在声衰减限制，能清晰显示钙化灶的大小、形态及内部结构。术前评估时，CT、核磁共振能更好地显示结节与周围组织的解剖关系，寻找可疑淋巴结时更具优势。

4.细针穿刺活检是金标准吗？细针穿刺活检是甲状腺结节诊断的金标准。穿刺针头直径仅0.6毫米，出血可能性很低，“促进癌细胞转移”更是仅存在于理论可能性上的极端罕见现象。但要满足以下指征：1.结节直径大于1厘米;2.直径小于1厘米，同时童年期有颈部放射性照射史或辐射污染接触史、甲状腺癌或甲状腺癌综合征的病史或家族史、超声检查怀疑恶性、伴颈部淋巴结超声影像异常、PET-CT显像阳性、降钙素水平异常升高。

5.甲状腺恶性结节需要治疗吗？甲状腺癌需要及时处理。多数甲状腺癌恶性程度低、生长缓慢、很少发生转移，甚至伴随宿主一生而不引起任何后果。医生的应对措施更加个体化，总体治疗策略应趋于保守、谨慎和规范。对于局灶微小的低危险度甲状腺乳头状癌，甚至主张不予治疗。但这绝非不闻不问、任其进展。▲